Enfoque Quirúrgico TLSA frente a TBSA para Hernia de Hiato con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), caracterizada por el reflujo patológico del contenido gástrico, afecta al 10%-20% de la población mundial con predominio occidental e incidencia creciente en las últimas décadas. Las anomalías anatómicas y funcionales de la unión esofagogástrica (UEG), como la hernia de hiato (HH), son uno de los principales mecanismos fisiopatológicos. La ERGE aumenta el riesgo de esófago de Barrett, adenocarcinoma de esófago y fibrosis pulmonar intersticial, mientras que los síntomas característicos, como el reflujo y la acidez, deterioran sustancialmente la calidad de vida (CdV). Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utilizan para aliviar los síntomas y prevenir el daño mucoso esofágico relacionado con el reflujo, pero pueden causar efectos adversos a largo plazo.

La cirugía antirreflujo (CAR) es una opción terapéutica bien establecida para pacientes con anomalías anatómicas, síntomas crónicos refractarios a IBP o que no desean tomar IBP de por vida. Ofrece una eficacia comparable o potencialmente superior a los IBP, especialmente en la reconstrucción de estructuras anatómicas y en el abordaje de las deficiencias funcionales de la UEG. Maximizar la CdV de los pacientes y minimizar los efectos secundarios es una prioridad para la CAR. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, la CAR sigue siendo invasiva y se asocia con complicaciones mecánicas inherentes, como disfagia y posible lesión del nervio vago. Existe un consenso creciente que reconoce que la lesión del nervio vago hepático, que ocurre en una proporción significativa de pacientes tras la CAR, puede contribuir a disfunciones postoperatorias como el vaciamiento gástrico retardado, el control deficiente del reflujo, síntomas dispépticos, colelitiasis, lo que en última instancia reduce la CdV.

Aunque el abordaje quirúrgico bilateral tradicional (AQBT) se utiliza ampliamente, su disección obligatoria del epiplón menor lesiona o secciona invariablemente la rama hepática del nervio vago. La rama hepática del vago surge del tronco anterior e inerva predominantemente el antro gástrico, el píloro, el duodeno proximal y el tracto biliar. Funcionalmente, media en un espectro de procesos fisiológicos vitales, incluidos los reflejos hepatogástricos que facilitan la motilidad gástrica mediante la detección osmótica, así como los reflejos sensibles a la glucosa que inhiben la motilidad gástrica y retrasan el vaciamiento gástrico. Además, la rama hepática está involucrada en la ingesta de alimentos y la homeostasis metabólica, y ejerce control parasimpático sobre la contracción coordinada de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi. Sin embargo, la preservación funcional de la rama hepática del nervio vago durante la CAR sigue siendo poco conocida, con evidencia clínica limitada y ausencia de directrices robustas.

Basándonos en nuestros hallazgos preliminares, iniciamos una evaluación a largo plazo del abordaje totalmente del lado izquierdo (ATLI), una estrategia de preservación nerviosa que conserva el epiplón menor y el ligamento hepatogástrico para proteger la rama hepática del nervio vago, con el objetivo de mejorar la CdV postoperatoria.