Prévention des Complications Postopératoires chez les Patients Soumis à une Pancréatoduodénectomie à Haut Risque avec une Approche en Bundle Incluant l'Hydrocortisone, l'Octréotide et le Patch du Ligament Téré (PANENCA) : un Essai Randomisé Contrôlé Multicentrique International (PANENCA)

La fistule pancréatique postopératoire (FPPO) reste la principale cause de morbidité et de mortalité après une duodénopancréatectomie (procédure de Whipple). Elle résulte de la fuite de liquide pancréatique au niveau de l'anastomose entre le pancréas et l'intestin, entraînant une infection intra-abdominale, des saignements et d'autres complications. Cela se traduit souvent par une hospitalisation prolongée, un retard du traitement oncologique ultérieur et, dans les cas graves, même par un décès.

Les patients présentant un canal pancréatique de petite taille (≤3 mm) constituent le sous-groupe à plus haut risque, représentant environ 40 % de l'ensemble des patients subissant une duodénopancréatectomie. Chez ces patients, le risque de développer une FPPO cliniquement pertinente (grade B/C) est d'environ 30 %, contre environ 14 % chez ceux dont la taille du canal est normale.

Plusieurs stratégies pharmacologiques et chirurgicales ont montré un bénéfice potentiel dans la réduction de l'incidence ou de la gravité de la FPPO, mais aucune n'a été systématiquement intégrée dans les directives internationales. Trois interventions en particulier (l'hydrocortisone intraveineuse périopératoire, l'octréotide sous-cutané et l'application peropératoire d'un patch du ligament rond) sont peu coûteuses, largement disponibles et réalisables tant en chirurgie ouverte que mini-invasive. Chacune de ces interventions a montré des preuves d'efficacité dans la réduction de la FPPO ou des complications associées dans des essais randomisés ou des revues systématiques, mais elles n'ont jamais été évaluées en combinaison au sein d'un large essai contrôlé randomisé multicentrique.

L'essai PANENCA (Prévention des complications postopératoires chez les patients subissant une duodénopancréatectomie à haut risque avec une approche groupée incluant l'hydrocortisone, l'octréotide et le patch du ligament rond) est un essai de supériorité randomisé contrôlé international et multicentrique conçu pour évaluer l'effet combiné de ces trois interventions (le bundle HOP) sur les principales complications postopératoires.

Les patients éligibles sont des adultes subissant une duodénopancréatectomie programmée (ouverte ou mini-invasive) avec un diamètre du canal pancréatique ≤3 mm sur l'imagerie TDM préopératoire. Les patients seront répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir soit le bundle HOP, soit les soins standards. La randomisation a lieu en préopératoire, et le traitement débute pendant l'induction de l'anesthésie le jour de la chirurgie.

L'hydrocortisone est administrée par voie intraveineuse à 100 mg toutes les 8 heures jusqu'au soir du deuxième jour postopératoire (9 doses au total).

L'octréotide est administré par voie sous-cutanée à 0,1 mg toutes les 8 heures pendant jusqu'à sept jours ou jusqu'à la sortie (maximum 21 doses au total).

Le patch du ligament rond est appliqué en peropératoire pour couvrir le moignon de l'artère gastroduodénale, créant une couche intermédiaire entre l'artère et les sucs pancréatiques en cas de fuite.

Le groupe témoin reçoit les soins périopératoires standards sans ces interventions supplémentaires.

Aucune procédure diagnostique supplémentaire ni visite hospitalière n'est requise, ce qui en fait un essai à faible intervention avec une charge minimale pour les participants.

Le critère d'évaluation principal est le taux de complications postopératoires majeures, défini comme un grade Clavien-Dindo ≥ III et/ou la pose d'un drain postopératoire. Le critère d'évaluation secondaire le plus pertinent est le taux de FPPO cliniquement pertinente (grade ISGPS B/C). D'autres critères incluent la vidange gastrique retardée, l'hémorragie post-pancréatectomie, la fuite biliaire ou de chyle, la pancréatite postopératoire, la défaillance multiviscérale, la réadmission, la réintervention, l'admission en soins intensifs, la durée d'hospitalisation, le temps de récupération et la mortalité, jusqu'au 90e jour postopératoire.

Au total, 400 patients seront inclus dans au moins 20 centres pancréatiques européens de huit pays (Pays-Bas, Suède, Italie, Ukraine, Finlande, Norvège, Belgique et Danemark).

Cet essai devrait fournir des preuves définitives sur l'efficacité du bundle HOP dans la prévention des complications majeures après une duodénopancréatectomie à haut risque. En cas de succès, cette intervention simple et abordable pourrait être rapidement mise en œuvre comme une norme de soins fondée sur des preuves et intégrée aux directives internationales pour la chirurgie pancréatique.