Prevenção de Complicações Pós-Operatórias em Doentes Submetidos a Pancreatoduodenectomia de Alto Risco com uma Abordagem em Pacote Incluindo Hidrocortisona, Octreótido e o Remendo do Ligamento Redondo (PANENCA): um Ensaio Multicêntrico Internacional Randomizado e Controlado (PANENCA)

A fístula pancreática pós-operatória (FPPO) continua a ser a principal causa de morbilidade e mortalidade após a pancreatoduodenectomia (procedimento de Whipple). Resulta da fuga de fluido pancreático da anastomose entre o pâncreas e o intestino, levando a infeção intra-abdominal, hemorragia e outras complicações. Isto resulta frequentemente num internamento hospitalar prolongado, atraso do subsequente tratamento oncológico e, em casos graves, até mortalidade.

Os doentes com um ducto pancreático pequeno (≤3 mm) representam o subgrupo de maior risco, correspondendo a aproximadamente 40% de todos os doentes submetidos a pancreatoduodenectomia. Nestes doentes, o risco de desenvolver uma FPPO clinicamente relevante (grau B/C) é de cerca de 30%, comparado com cerca de 14% naqueles com um tamanho normal do ducto.

Várias estratégias farmacológicas e cirúrgicas têm demonstrado benefício potencial na redução da incidência ou gravidade da FPPO, mas nenhuma tem sido consistentemente implementada nas diretrizes internacionais. Três intervenções em particular (hidrocortisona intravenosa perioperatória, octreotido subcutâneo e aplicação intraoperatória de um remendo do ligamento redondo) são baratas, amplamente disponíveis e viáveis tanto em contextos abertos como minimamente invasivos. Cada uma destas intervenções mostrou evidência de eficácia na redução da FPPO ou complicações relacionadas em ensaios randomizados ou revisões sistemáticas, mas nunca foram avaliadas em combinação num grande ensaio controlado randomizado multicêntrico.

O ensaio PANENCA (Prevenção de complicações pós-operatórias em doentes submetidos a pancreatoduodenectomia de alto risco com uma abordagem em pacote incluindo hidrocortisona, octreotido e o remendo do ligamento redondo) é um ensaio de superioridade controlado randomizado internacional e multicêntrico concebido para avaliar o efeito combinado destas três intervenções (o pacote HOP) nas principais complicações pós-operatórias.

Os doentes elegíveis são adultos submetidos a pancreatoduodenectomia eletiva (aberta ou minimamente invasiva) com um diâmetro do ducto pancreático de ≤3 mm na imagem de TC pré-operatória. Os doentes serão aleatoriamente atribuídos (1:1) para receber o pacote HOP ou os cuidados padrão. A randomização ocorre pré-operatoriamente, e o tratamento começa durante a indução anestésica no dia da cirurgia.

A hidrocortisona é administrada por via intravenosa a 100 mg a cada 8 horas até à noite do 2.º dia pós-operatório (9 doses no total).

O octreotido é administrado por via subcutânea a 0,1 mg a cada 8 horas por até sete dias ou até à alta (máximo de 21 doses no total).

O remendo do ligamento redondo é aplicado intraoperatoriamente para cobrir o coto da artéria gastroduodenal, criando uma camada intermédia entre a artéria e os sucos pancreáticos em caso de fuga.

O grupo de controlo recebe cuidados perioperatórios padrão sem estas intervenções adicionais.

Não são necessários procedimentos de diagnóstico extra ou visitas hospitalares, tornando este um ensaio de baixa intervenção com carga mínima para os participantes.

O endpoint primário é a taxa de principais complicações pós-operatórias, definidas como grau Clavien-Dindo ≥ III e/ou colocação de dreno pós-operatório. O endpoint secundário mais relevante é a taxa de FPPO clinicamente relevante (grau ISGPS B/C). Outros resultados incluem esvaziamento gástrico tardio, hemorragia pós-pancreatectomia, fuga biliar ou de quilo, pancreatite pós-operatória, falência multiorgânica, readmissão, reintervenção, admissão em cuidados intensivos, internamento hospitalar, tempo de recuperação e mortalidade, até ao 90.º dia pós-operatório.

Um total de 400 doentes será recrutado em pelo menos 20 centros pancreáticos europeus em oito países (Países Baixos, Suécia, Itália, Ucrânia, Finlândia, Noruega, Bélgica e Dinamarca).

Espera-se que este ensaio forneça evidência definitiva sobre a eficácia do pacote HOP na prevenção de principais complicações após pancreatoduodenectomia de alto risco. Se for bem-sucedida, esta intervenção simples e acessível pode ser rapidamente implementada como um padrão de cuidados baseado em evidências e incorporada nas diretrizes internacionais para cirurgia pancreática.