Prevención de Complicaciones Postoperatorias en Pacientes Sometidos a Pancreatoduodenectomía de Alto Riesgo con un Enfoque de Paquete que Incluye Hidrocortisona, Octreótido y el Parche del Ligamento Redondo (PANENCA): un Ensayo Multicéntrico Aleatorizado Controlado Internacional (PANENCA)

La fístula pancreática postoperatoria (POPF) sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad tras la pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple). Resulta de la fuga de líquido pancreático de la anastomosis entre el páncreas y el intestino, lo que conduce a infección intraabdominal, sangrado y otras complicaciones. Esto a menudo resulta en una estancia hospitalaria prolongada, retraso del tratamiento oncológico posterior y, en casos graves, incluso mortalidad.

Los pacientes con un conducto pancreático pequeño (≤3 mm) representan el subgrupo de mayor riesgo, representando aproximadamente el 40% de todos los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. En estos pacientes, el riesgo de desarrollar una POPF clínicamente relevante (grado B/C) es de alrededor del 30%, en comparación con aproximadamente el 14% en aquellos con un tamaño de conducto normal.

Varias estrategias farmacológicas y quirúrgicas han mostrado un beneficio potencial en la reducción de la incidencia o gravedad de la POPF, pero ninguna ha sido implementada consistentemente en las guías internacionales. Tres intervenciones en particular (hidrocortisona intravenosa perioperatoria, octreotida subcutánea y aplicación intraoperatoria de un parche de ligamento redondo) son económicas, ampliamente disponibles y factibles tanto en entornos abiertos como mínimamente invasivos. Cada una de estas intervenciones ha mostrado evidencia de eficacia en la reducción de la POPF o complicaciones relacionadas en ensayos aleatorizados o revisiones sistemáticas, pero nunca han sido evaluadas en combinación dentro de un gran ensayo aleatorizado controlado multicéntrico.

El ensayo PANENCA (Prevención de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía de alto riesgo con un enfoque de paquete que incluye hidrocortisona, octreotida y el parche de ligamento redondo) es un ensayo aleatorizado controlado de superioridad internacional y multicéntrico diseñado para evaluar el efecto combinado de estas tres intervenciones (el paquete HOP) en las principales complicaciones postoperatorias.

Los pacientes elegibles son adultos sometidos a pancreatoduodenectomía electiva (abierta o mínimamente invasiva) con un diámetro del conducto pancreático de ≤3 mm en la imagen de TC preoperatoria. Los pacientes serán asignados aleatoriamente (1:1) para recibir el paquete HOP o la atención estándar. La aleatorización ocurre preoperatoriamente, y el tratamiento comienza durante la inducción de la anestesia el día de la cirugía.

La hidrocortisona se administra por vía intravenosa a 100 mg cada 8 horas hasta la noche del día postoperatorio 2 (9 dosis en total).

La octreotida se administra por vía subcutánea a 0,1 mg cada 8 horas hasta siete días o hasta el alta (máximo 21 dosis en total).

El parche de ligamento redondo se aplica intraoperatoriamente para cubrir el muñón de la arteria gastroduodenal, creando una capa intermedia entre la arteria y los jugos pancreáticos en caso de fuga.

El grupo de control recibe atención perioperatoria estándar sin estas intervenciones adicionales.

No se requieren procedimientos de diagnóstico adicionales ni visitas hospitalarias, lo que convierte a este en un ensayo de baja intervención con una carga mínima para los participantes.

El criterio de valoración principal es la tasa de complicaciones postoperatorias mayores, definidas como Clavien-Dindo grado ≥ III y/o colocación de drenaje postoperatorio. El criterio de valoración secundario más relevante es la tasa de POPF clínicamente relevante (grado B/C ISGPS). Otros resultados incluyen vaciamiento gástrico retrasado, hemorragia post-pancreatectomía, fuga biliar o de quilo, pancreatitis postoperatoria, fallo multiorgánico, reingreso, reintervención, ingreso en cuidados intensivos, estancia hospitalaria, tiempo de recuperación y mortalidad, hasta el día postoperatorio 90.

Se reclutarán un total de 400 pacientes en al menos 20 centros pancreáticos europeos en ocho países (Países Bajos, Suecia, Italia, Ucrania, Finlandia, Noruega, Bélgica y Dinamarca).

Se espera que este ensayo proporcione evidencia definitiva sobre la efectividad del paquete HOP en la prevención de complicaciones mayores tras la pancreatoduodenectomía de alto riesgo. Si tiene éxito, esta intervención simple y asequible podría implementarse rápidamente como un estándar de atención basado en evidencia e incorporarse en las guías internacionales para cirugía pancreática.