Prevenzione delle Complicanze Postoperatorie nei Pazienti Sottoposti a Pancreatoduodenectomia ad Alto Rischio con un Approccio a Pacchetto che Include Idrocortisone, Octreotide e la Patch del Legamento Rotondo (PANENCA): uno Studio Multicentrico Internazionale Randomizzato Controllato (PANENCA)

La fistola pancreatica postoperatoria (POPF) rimane la principale causa di morbilità e mortalità dopo la pancreaticoduodenectomia (procedura di Whipple).
Risulta dalla fuoriuscita di liquido pancreatico dall'anastomosi tra il pancreas e l'intestino, portando a infezione intra-addominale, sanguinamento e altre complicazioni.
Ciò spesso comporta un prolungato ricovero ospedaliero, un ritardo nel successivo trattamento oncologico e, nei casi gravi, persino la mortalità.

I pazienti con un piccolo dotto pancreatico (≤3 mm) rappresentano il sottogruppo a più alto rischio, rappresentando circa il 40% di tutti i pazienti sottoposti a pancreaticoduodenectomia.
In questi pazienti, il rischio di sviluppare una POPF clinicamente rilevante (grado B/C) è di circa il 30%, rispetto a circa il 14% in quelli con un dotto di dimensioni normali.

Diverse strategie farmacologiche e chirurgiche hanno mostrato potenziali benefici nel ridurre l'incidenza o la gravità della POPF, ma nessuna è stata implementata in modo coerente nelle linee guida internazionali.
Tre interventi in particolare (idrocortisone endovenoso perioperatorio, octreotide sottocutaneo e applicazione intraoperatoria di una patch del legamento rotondo) sono economici, ampiamente disponibili e fattibili sia in contesti aperti che minimamente invasivi.
Ciascuno di questi interventi ha mostrato evidenze di efficacia nel ridurre la POPF o le complicazioni correlate in studi randomizzati o revisioni sistematiche, ma non sono mai stati valutati in combinazione all'interno di un ampio studio controllato randomizzato multicentrico.

Lo studio PANENCA (Prevenzione delle complicanze postoperatorie nei pazienti sottoposti a pancreaticoduodenectomia ad alto rischio con un approccio a pacchetto che include idrocortisone, octreotide e la patch del legamento rotondo) è uno studio internazionale, multicentrico, controllato randomizzato di superiorità progettato per valutare l'effetto combinato di questi tre interventi (il pacchetto HOP) sulle principali complicanze postoperatorie.

I pazienti eleggibili sono adulti sottoposti a pancreaticoduodenectomia elettiva (aperta o minimamente invasiva) con un diametro del dotto pancreatico di ≤3 mm all'imaging TC preoperatorio.
I pazienti saranno assegnati in modo casuale (1:1) a ricevere il pacchetto HOP o le cure standard.
La randomizzazione avviene preoperatoriamente e il trattamento inizia durante l'induzione dell'anestesia il giorno dell'intervento.

L'idrocortisone viene somministrato per via endovenosa a 100 mg ogni 8 ore fino alla sera del secondo giorno postoperatorio (9 dosi totali).

L'octreotide viene somministrato per via sottocutanea a 0,1 mg ogni 8 ore per un massimo di sette giorni o fino alla dimissione (massimo 21 dosi totali).

La patch del legamento rotondo viene applicata intraoperatoriamente per coprire il moncone dell'arteria gastroduodenale, creando uno strato intermedio tra l'arteria e i succhi pancreatici in caso di fuoriuscita.

Il gruppo di controllo riceve le cure perioperatorie standard senza questi ulteriori interventi.

Non sono necessarie procedure diagnostiche aggiuntive o visite ospedaliere, rendendo questo uno studio a bassa intervento con un carico minimo per i partecipanti.

L'endpoint primario è il tasso di principali complicanze postoperatorie, definite come grado Clavien-Dindo ≥ III e/o posizionamento di drenaggio postoperatorio.
L'endpoint secondario più rilevante è il tasso di POPF clinicamente rilevante (grado ISGPS B/C).
Altri esiti includono svuotamento gastrico ritardato, emorragia post-pancreatectomia, fuoriuscita di bile o chilo, pancreatite postoperatoria, insufficienza multi-organo, riammissione, reintervento, ammissione in terapia intensiva, degenza ospedaliera, tempo di recupero e mortalità, fino al 90° giorno postoperatorio.

Un totale di 400 pazienti sarà arruolato in almeno 20 centri pancreatici europei in otto paesi (Paesi Bassi, Svezia, Italia, Ucraina, Finlandia, Norvegia, Belgio e Danimarca).

Questo studio dovrebbe fornire prove definitive sull'efficacia del pacchetto HOP nella prevenzione delle principali complicanze dopo la pancreaticoduodenectomia ad alto rischio.
Se avrà successo, questo intervento semplice ed economico potrebbe essere rapidamente implementato come standard di cura basato sull'evidenza e incorporato nelle linee guida internazionali per la chirurgia pancreatica.