Förebyggande av postoperativa komplikationer hos patienter som genomgår högrisk-pankreatikoduodenektomi med ett paketansats inklusive hydrokortison, oktreotid och teres ligament patch (PANENCA): en internationell randomiserad kontrollerad multicentrisk studie (PANENCA)

Postoperativ pankreasfistel (POPF) förblir den främsta orsaken till morbiditet och mortalitet efter pankreatoduodenektomi (Whipple-proceduren). Det beror på läckage av pankreassaft från anastomosen mellan bukspottkörteln och tarmen, vilket leder till intraabdominell infektion, blödning och andra komplikationer. Detta resulterar ofta i förlängd vårdtid, fördröjd påföljande onkologisk behandling och i svåra fall även dödlighet.

Patienter med en smal pankreasgång (≤3 mm) utgör den högriskundergruppen och står för cirka 40 % av alla patienter som genomgår pankreatoduodenektomi. Hos dessa patienter är risken för att utveckla en kliniskt relevant POPF (grad B/C) cirka 30 %, jämfört med cirka 14 % hos de med normal gångstorlek.

Flera farmakologiska och kirurgiska strategier har visat potentiell nytta för att minska incidensen eller svårighetsgraden av POPF, men ingen har konsekvent implementerats i internationella riktlinjer. Tre interventioner i synnerhet (perioperativ intravenös hydrokortison, subkutan oktreotid och intraoperativ applicering av ligamentum teres-patch) är billiga, allmänt tillgängliga och genomförbara i både öppen och minimalt invasiv kirurgi. Var och en av dessa interventioner har visat effektivitet för att minska POPF eller relaterade komplikationer i randomiserade studier eller systematiska översikter, men de har aldrig utvärderats i kombination inom en stor, multinationell randomiserad kontrollerad studie.

PANENCA-studien (Förebyggande av postoperativa komplikationer hos patienter som genomgår högriskpankreatoduodenektomi med ett paketangrepp inklusive hydrokortison, oktreotid och ligamentum teres-patch) är en internationell, multinationell, randomiserad kontrollerad överlägsenhetsstudie utformad för att utvärdera den kombinerade effekten av dessa tre interventioner (HOP-paketet) på större postoperativa komplikationer.

Behöriga patienter är vuxna som genomgår elektiv pankreatoduodenektomi (öppen eller minimalt invasiv) med en pankreasgångsdiameter på ≤3 mm på preoperativ CT-bildtagning. Patienter kommer att randomiseras (1:1) för att antingen få HOP-paketet eller standardvård. Randomiseringen sker preoperativt, och behandlingen börjar under anestesiinduktion på operationsdagen.

Hydrokortison administreras intravenöst i 100 mg var 8:e timme till kvällen på postoperativ dag 2 (totalt 9 doser).

Oktreotid ges subkutant i 0,1 mg var 8:e timme i upp till sju dagar eller tills utskrivning (maximalt 21 doser totalt).

Ligamentum teres-patchen appliceras intraoperativt för att täcka gastroduodenala artärstumpen, vilket skapar ett mellanskikt mellan artären och pankreassaft vid eventuellt läckage.

Kontrollgruppen får standard perioperativ vård utan dessa ytterligare interventioner.

Inga extra diagnostiska procedurer eller sjukhusbesök krävs, vilket gör detta till en låginterventionsstudie med minimal belastning för deltagarna.

Den primära slutpunkten är frekvensen av större postoperativa komplikationer, definierade som Clavien-Dindo grad ≥ III och/eller postoperativ dränläggning. Den mest relevanta sekundära slutpunkten är frekvensen av kliniskt relevant POPF (ISGPS grad B/C). Andra utfall inkluderar fördröjd magtömning, post-pankreatektomiblödning, galla- eller chyleläckage, postoperativ pankreatit, multiorgansvikt, återinläggning, reintervention, intensivvårdsinläggning, vårdtid, återhämtningstid och mortalitet, fram till postoperativ dag 90.

Totalt 400 patienter kommer att rekryteras från minst 20 europeiska pankreaskliniker i åtta länder (Nederländerna, Sverige, Italien, Ukraina, Finland, Norge, Belgien och Danmark).

Denna studie förväntas ge definitivt bevis för effektiviteten av HOP-paketet för att förebygga större komplikationer efter högriskpankreatoduodenektomi. Om framgångsrik skulle denna enkla och kostnadseffektiva intervention snabbt kunna implementeras som en evidensbaserad standardvård och införlivas i internationella riktlinjer för pankreaskirurgi.