Het voorkomen van postoperatieve complicaties bij patiënten die een hoogrisicopancreatoduodenoctomie ondergaan met een bundelaanpak inclusief hydrocortison, octreotide en de teres-ligamentpatch (PANENCA): een internationale gerandomiseerde gecontroleerde multicenterstudie (PANENCA)

Postoperatieve pancreasfistel (POPF) blijft de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit na pancreatoduodenectomie (Whipple-procedure). Het ontstaat door lekkage van pancreasvocht uit de anastomose tussen de alvleesklier en de darm, wat leidt tot intra-abdominale infectie, bloedingen en andere complicaties. Dit resulteert vaak in een langdurig ziekenhuisverblijf, uitstel van verdere oncologische behandeling en in ernstige gevallen zelfs sterfte.

Patiënten met een kleine pancreaskanaal (≤3 mm) vormen de hoogste risicogroep, wat ongeveer 40% uitmaakt van alle patiënten die een pancreatoduodenectomie ondergaan. Bij deze patiënten is het risico op het ontwikkelen van een klinisch relevante POPF (graad B/C) ongeveer 30%, vergeleken met ongeveer 14% bij patiënten met een normale kanaalgrootte.

Verschillende farmacologische en chirurgische strategieën hebben mogelijk voordeel getoond in het verminderen van de incidentie of ernst van POPF, maar geen ervan is consequent opgenomen in internationale richtlijnen. Drie interventies in het bijzonder (perioperatieve intraveneuze hydrocortison, subcutane octreotide en intraoperatieve toepassing van een ligamentum teres patch) zijn goedkoop, breed beschikbaar en uitvoerbaar in zowel open als minimaal invasieve settings. Elk van deze interventies heeft bewijs van effectiviteit getoond in het verminderen van POPF of gerelateerde complicaties in gerandomiseerde onderzoeken of systematische reviews, maar ze zijn nooit geëvalueerd in combinatie binnen een groot, multicenter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

De PANENCA-studie (Preventie van postoperatieve complicaties bij patiënten die een hoog-risico pancreatoduodenectomie ondergaan met een bundelaanpak inclusief hydrocortison, octreotide en de teres ligament patch) is een internationaal, multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd superioriteitsonderzoek ontworpen om het gecombineerde effect van deze drie interventies (de HOP-bundel) op grote postoperatieve complicaties te evalueren.

In aanmerking komende patiënten zijn volwassenen die een electieve pancreatoduodenectomie (open of minimaal invasief) ondergaan met een pancreaskanaaldiameter van ≤3 mm op preoperatieve CT-beeldvorming. Patiënten worden willekeurig toegewezen (1:1) om ofwel de HOP-bundel of standaardzorg te ontvangen. Randomisatie vindt preoperatief plaats en behandeling begint tijdens anesthesie-inductie op de dag van de operatie.

Hydrocortison wordt intraveneus toegediend in een dosering van 100 mg elke 8 uur tot de avond van postoperatieve dag 2 (totaal 9 doses).

Octreotide wordt subcutaan toegediend in een dosering van 0,1 mg elke 8 uur voor maximaal zeven dagen of tot ontslag (maximaal 21 doses totaal).

De ligamentum teres patch wordt intraoperatief aangebracht om de gastroduodenale arteriestomp te bedekken, waardoor een tussenlaag ontstaat tussen de arterie en pancreassappen bij eventuele lekkage.

De controlegroep ontvangt standaard perioperatieve zorg zonder deze aanvullende interventies.

Er zijn geen extra diagnostische procedures of ziekenhuisbezoeken nodig, waardoor dit een laag-interventioneel onderzoek is met minimale belasting voor deelnemers.

Het primaire eindpunt is het percentage grote postoperatieve complicaties, gedefinieerd als Clavien-Dindo graad ≥ III en/of postoperatieve drainplaatsing. Het meest relevante secundaire eindpunt is het percentage klinisch relevante POPF (ISGPS graad B/C). Andere uitkomsten omvatten vertraagde maagontlediging, post-pancreatectomie bloeding, gal- of chylelekkage, postoperatieve pancreatitis, multi-orgaanfalen, heropname, herinterventie, opname op intensive care, ziekenhuisverblijf, hersteltijd en mortaliteit, tot postoperatieve dag 90.

In totaal zullen 400 patiënten worden opgenomen in minimaal 20 Europese pancreacentra in acht landen (Nederland, Zweden, Italië, Oekraïne, Finland, Noorwegen, België en Denemarken).

Van dit onderzoek wordt verwacht dat het definitief bewijs levert over de effectiviteit van de HOP-bundel bij het voorkomen van grote complicaties na hoog-risico pancreatoduodenectomie. Indien succesvol, kan deze eenvoudige en betaalbare interventie snel worden geïmplementeerd als een evidence-based standaard van zorg en worden opgenomen in internationale richtlijnen voor pancreaschirurgie.