L'Ivermectine réutilisée pour le traitement du PKDL

Contexte (bref) :

1. Charge : Leishmaniose cutanée post-kala-azar (PKDL) fait généralement suite à la leishmaniose viscérale (LV) causée par Leishmania donovani. Elle se caractérise par des lésions cutanées dans lesquelles des parasites peuvent être identifiés, chez un patient par ailleurs complètement rétabli de la LV ou exposé à l'infection par L. donovani (LD). Elle survient dans le sous-continent indien (principalement en Inde et au Bangladesh) ainsi qu'en Afrique (principalement au Soudan). Il est désormais établi que les patients atteints de PKDL jouent un rôle important dans la transmission du parasite LD, les patients atteints de PKDL chronique ayant été impliqués dans des épidémies majeures de LV par le passé. Dans une série d'enquêtes transversales entre 2002 et 2010, l'incidence cumulative de la PKDL a été estimée à 17 % à 5 ans au Bangladesh. La plupart des patients avaient été traités par SSG (95 %) ; l'intervalle moyen entre la LV et la PKDL était de 19 mois. Une étude longitudinale récente à Fulbaria (2015) portant sur 1918 patients atteints de LV avec un suivi actif a montré des taux de PKDL de 10,2 % à 36 mois (moyenne 17,6 mois ; plage 4-43 mois) après un traitement de la LV par 6 x 5 mg/kg d'Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, communication personnelle). Bien que les cas de LV soient en déclin en raison des programmes étendus menés par le NKEP, les cas de PKDL sont en augmentation et le ratio LV:PKDL est passé de 1:0,47 à 1:1,21 de 2016 à 2020. Dans cette situation actuelle, l'élimination des cas de PKDL est d'une importance cruciale dans les efforts actuels d'élimination de la LV au Bangladesh ainsi que dans le sous-continent indien.

2. Lacune de connaissances : Actuellement, il n'existe pas de traitements satisfaisants pour aucune des formes de PKDL. Les traitements disponibles incluent l'antimoine pentavalent stibogluconate de sodium (Pentostam, Stibonate) utilisé depuis les années 1940. L'amphotéricine B conventionnelle a été utilisée en Inde pendant de longues périodes (60 perfusions), mais cela est peu pratique et nécessite une surveillance clinique et biochimique attentive. La miltéfosine et l'Ambisome® en monothérapie se sont avérées efficaces. Cependant, avec le schéma actuellement recommandé, il existe certains inconvénients tels que la durée du traitement avec la miltéfosine seule (8-12 semaines), sa toxicité ; une dose élevée d'Ambisome® (dose totale de 20 mg/kg) administrée fréquemment en 4 doses fractionnées provoque souvent des événements indésirables (par exemple, pancytopénie, hypokaliémie, augmentation du taux de créatinine, etc.). Il existe également un risque potentiel de développement de résistance avec la miltéfosine en monothérapie. Plusieurs études expérimentales ont prouvé que l'ivermectine a un effet leishmanicide significatif à des doses plus élevées sans toxicité significative et pourrait offrir une durée de traitement plus courte, évitant ainsi une hospitalisation prolongée.

   Un autre avantage possible est la réduction des coûts. Ces principes peuvent être appliqués à la PKDL, où le besoin d'un traitement ambulatoire avec un régime hautement sûr, efficace et convivial est encore plus pressant, car les patients se sentent par ailleurs en bonne santé, à part les éruptions cutanées.

3. Pertinence : Cette étude vise principalement à améliorer les options de traitement actuelles. De plus, ce sera la première étude humaine jamais réalisée sur la PKDL concernant l'ivermectine, dont les résultats seront décrits en termes cliniques, parasitologiques et immunologiques. En fin de compte, les résultats de cette étude aideront le Programme national d'élimination du kala-azar (NKAEP) à adopter des stratégies spécifiques pour l'élimination des cas de PKDL.

Hypothèse (le cas échéant) : L'ivermectine orale à doses multiples est sûre et efficace pour le traitement des cas de PKDL.

Objectifs : Mesurer la sécurité et l'efficacité du régime de monothérapie par ivermectine (60 mg oral pendant cinq jours consécutifs, pendant trois mois consécutifs) dans le traitement des patients atteints de PKDL au Bangladesh.

Méthodes : Il s'agira d'une étude d'intervention non contrôlée, quasi-expérimentale, à un seul groupe, de preuve de concept, pour évaluer la sécurité et l'efficacité de la monothérapie par ivermectine orale (5 x 12 mg quotidiennement à une dose totale de 60 mg par mois pendant trois mois consécutifs, 180 mg au total) dans le traitement des patients atteints de PKDL au Bangladesh. Dans cette étude, nous allons évaluer si l'ivermectine orale aux doses mentionnées est efficace pour le traitement de la PKDL ou non. Tous les participants seront recrutés au SKKRC, Mymensingh avec un consentement éclairé. Tous les patients seront suivis pendant 6 mois après le traitement. Une évaluation de la guérison sera effectuée. Mesures/variables de résultat : La sécurité et l'efficacité de l'ivermectine pour le traitement de la PKDL seront déterminées.