Ivermektyna wykorzystana ponownie do leczenia PKDL

Tło (krótko):

1. Obciążenie: Po-kala-azarowa skórna leiszmanioza (PKDL) zwykle następuje po trzewnej leiszmaniozie (VL) wywołanej przez Leishmania donovani. Charakteryzuje się zmianami skórnymi, w których można zidentyfikować pasożyty, u pacjenta, który poza tym całkowicie wyzdrowiał z VL lub był narażony na zakażenie L. donovani (LD). Występuje na subkontynencie indyjskim (głównie w Indiach i Bangladeszu) oraz w Afryce (głównie w Sudanie). Obecnie ustalono, że pacjenci z PKDL odgrywają ważną rolę w transmisji pasożyta LD, gdzie przewlekli pacjenci z PKDL byli powiązani z poważnymi wybuchami VL w przeszłości. W serii badań przekrojowych między 2002 a 2010 rokiem skumulowaną częstość występowania PKDL oszacowano na 17% w ciągu 5 lat w Bangladeszu. Większość pacjentów była leczona SSG (95%); średni odstęp między VL a PKDL wynosił 19 miesięcy. Niedawne badanie podłużne w Fulbarii (2015) na 1918 pacjentach z VL z aktywną obserwacją wykazało wskaźniki PKDL na poziomie 10,2% po 36 miesiącach (średnio 17,6 miesięcy; zakres 4-43 miesiące) po VL leczonej 6 x 5 mg/kg Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, osobista komunikacja). Chociaż przypadki VL maleją dzięki rozległym programom prowadzonym przez NKEP, przypadki PKDL rosną, a stosunek VL:PKDL wzrósł z 1:0,47 do 1:1,21 w latach 2016-2020. W obecnej sytuacji eliminacja przypadków PKDL ma kluczowe znaczenie w obecnych wysiłkach na rzecz eliminacji VL w Bangladeszu oraz na subkontynencie indyjskim.

2. Luka w wiedzy: Obecnie nie ma zadowalających metod leczenia żadnych postaci PKDL. Dostępne metody leczenia obejmują pięciowartościową antymonową sól sodową stiboglukonianu (Pentostam, Stibonate), stosowaną od lat 40. XX wieku. Konwencjonalna amfoterycyna B była stosowana w Indiach przez długi okres (60 wlewów), ale jest to niepraktyczne i wymaga starannego monitorowania klinicznego i biochemicznego. Zarówno miltefozyna, jak i Ambisome® w monoterapii okazały się skuteczne. Jednak przy obecnym zalecanym schemacie istnieją pewne wady, takie jak długość leczenia samą miltefozyną (8-12 tygodni), związana z nią toksyczność; wysoka dawka Ambisome® (całkowita dawka 20 mg/kg) podawana często w 4 podzielonych dawkach często powoduje działania niepożądane (np. pancytopenia, hipokaliemia, podwyższony poziom kreatyniny itp.). Istnieje również potencjalne ryzyko rozwoju oporności przy monoterapii miltefozyną. Iwermektyna, jak wykazało kilka badań eksperymentalnych, ma znaczący efekt leishmanicydowy w wyższych dawkach bez istotnej toksyczności i może oferować krótszy czas leczenia, zapobiegając przedłużonej hospitalizacji.

   Kolejna możliwa korzyść to redukcja kosztów. Zasady te można zastosować do PKDL, gdzie potrzeba ambulatoryjnego leczenia wysoce bezpiecznym, skutecznym i przyjaznym dla użytkownika schematem jest jeszcze bardziej pilna, ponieważ pacjenci czują się poza tym zdrowi, z wyjątkiem wysypek.

3. Znaczenie: Niniejsze badanie ma na celu głównie poprawę obecnych opcji leczenia. Ponadto będzie to pierwsze badanie na ludziach dotyczące PKDL w odniesieniu do iwermektyny, w którym wyniki będą opisane w kategoriach klinicznych, parazytologicznych i immunologicznych. Ostatecznie wyniki tego badania pomogą Narodowemu Programowi Eliminacji Kala-Azar (NKAEP) w przyjęciu konkretnych strategii eliminacji przypadków PKDL.

Hipoteza (jeśli istnieje): Doustna iwermektyna w wielu dawkach jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu przypadków PKDL.

Cele: Ocena bezpieczeństwa i skuteczności schematu monoterapii iwermektyną (60 mg doustnie przez pięć kolejnych dni, przez trzy kolejne miesiące) w leczeniu pacjentów z PKDL w Bangladeszu.

Metody: Będzie to badanie interwencyjne bez kontroli, quasi-eksperymentalne, z jedną grupą, koncepcyjne, mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności monoterapii doustną iwermektyną (5 x 12 mg dziennie w całkowitej dawce 60 mg miesięcznie przez trzy kolejne miesiące, łącznie 180 mg) w leczeniu pacjentów z PKDL w Bangladeszu. W tym badaniu ocenimy, czy doustna iwermektyna w wymienionych dawkach jest skuteczna w leczeniu PKDL, czy nie. Wszyscy uczestnicy zostaną zrekrutowani w SKKRC w Mymensingh za zgodą. Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Zostanie przeprowadzona ocena wyleczenia. Miary/wyniki: Zostanie określone bezpieczeństwo i skuteczność iwermektyny w leczeniu PKDL.