Ivermektinin uudelleenkäyttö PKDL:n hoidossa

Tausta (lyhyesti):

1. Taakka: Kala-azarin jälkeinen iho-leishmaniasis (PKDL) seuraa yleensä Leishmania donovani -bakteerin aiheuttamaa viskeraalista leishmaniaasia (VL).
   Sille on ominaista ihovauriot, joissa loisia voidaan tunnistaa potilaalla, joka on muuten täysin toipunut VL:stä tai altistunut L. donovani (LD) -infektiolle.
   Sitä esiintyy Intian niemimaalla (pääasiassa Intiassa ja Bangladeshissa) sekä Afrikassa (pääasiassa Sudanissa).
   On nyt vakiintunut, että PKDL-potilailla on tärkeä rooli LD-loisen siirtymisessä, sillä kroonisilla PKDL-potilailla on ollut osuutta aiemmissa suurissa VL-epidemioissa.
   Sarjassa poikkileikkaustutkimuksia vuosien 2002–2010 välillä PKDL:n kumulatiiviseksi esiintyvyydeksi Bangladeshissa arvioitiin 5 vuoden aikana 17%.
   Useimmat potilaat oli hoidettu SSG:llä (95 %); VL:n ja PKDL:n välinen keskimääräinen aika oli 19 kuukautta.
   Viimeaikainen pitkittäistutkimus Fulbariassa (2015) 1918 VL-potilaalla aktiivisella seurannalla osoitti PKDL:n esiintyvyysluvuiksi 10,2 % 36 kuukauden jälkeen (keskimäärin 17,6 kuukautta; vaihteluväli 4–43 kuukautta) VL:n hoidon jälkeen 6 x 5 mg/kg Ambisome®:lla (Koert Ritmeijer, MSF, henkilökohtainen tiedonanto).
   Vaikka VL-tapaukset ovat laskussa NKEP:n laajojen ohjelmien ansiosta, PKDL-tapaukset ovat lisääntymässä ja VL:PKDL-suhde on noussut 1:0,47:stä 1:1,21:een vuosina 2016–2020.
   Tässä nykytilanteessa PKDL-tapausten hävittäminen on ratkaisevan tärkeää nykyisissä VL:n hävittämispyrkimyksissä Bangladeshissa sekä Intian niemimaalla.

2. Tietoaukko: Tällä hetkellä ei ole tyydyttäviä hoitoja minkään muotoiselle PKDL:lle.
   Saatavilla olevat hoidot sisältävät pentavalentin antimoniaaliset natriumstiboglukonaatit (Pentostam, Stibonate), joita on käytetty 1940-luvulta lähtien.
   Perinteistä amfoterisiini B:tä on käytetty Intiassa pitkiä aikoja (60 infuusiota), mutta tämä on epäkäytännöllistä ja vaatii huolellista kliinistä ja biokemiallista seurantaa.
   Sekä miltefosiini että Ambisome® yksilääkityksenä ovat osoittautuneet tehokkaiksi.
   Kuitenkin nykyisessä suositellussa järjestelmässä on joitain haittoja, kuten miltefosiinin yksin hoidon pituus (8–12 viikkoa), siihen liittyvä myrkyllisyys; suuri annos Ambisome®:a (kokonaisannos 20 mg/kg), joka annetaan usein 4 jaetussa annoksessa, aiheuttaa usein haittatapahtumia (esim.
   pancytopaania, hypokalemiaa, lisääntynyt kreatiniinitaso jne.).
   Miltefosiinilla yksilääkityksenä on myös mahdollinen resistenssin kehittymisen riski.
   Iivermektiini on useissa kokeellisissa tutkimuksissa osoittanut merkittävän leishmanisidisen vaikutuksen suuremmilla annoksilla ilman merkittävää myrkyllisyyttä ja voi tarjota lyhyemmän hoidon keston, estäen näin pitkittyneen sairaalahoidon.

   Toinen mahdollinen etu on kustannusten vähentäminen.
   Näitä periaatteita voidaan soveltaa PKDL:ään, jossa tarve ambulanttiseen hoitoon erittäin turvallisella, tehokkaalla ja käyttäjäystävällisellä hoidolla on vieläkin kiireellisempi, sillä potilaat tuntevat olevansa muuten terveitä lukuun ottamatta ihottumia.

3. Relevanssi: Tämä tutkimus pyrkii ensisijaisesti parantamaan nykyisiä hoitovaihtoehtoja.
   Lisäksi tämä on ensimmäinen koskaan tehty ihmistutkimus PKDL:stä liittyen Iivermektiiniin, jossa tuloksia kuvataan kliinisesti, parasitologisesti ja immunologisesti.
   Lopulta tämän tutkimuksen tulokset auttavat kansallista Kala-Azar-hävittämisohjelmaa (NKAEP) omaksumaan erityisiä strategioita PKDL-tapausten hävittämiseksi.

Hypoteesi (jos sellainen on): Oraalinen iivermektiini useina annoksina on turvallinen ja tehokas PKDL-tapausten hoidossa.

Tavoitteet: Mitata Iivermektiinin yksilääkityshoidon (60 mg oraalinen viitenä peräkkäisenä päivänä, kolmen peräkkäisen kuukauden ajan) turvallisuus ja teho PKDL-potilaiden hoidossa Bangladeshissa.

Menetelmät: Tämä on kontrolloimaton, kvasikokeellinen, yksiryhmäinen, konseptin todentava, interventiotutkimus arvioidakseen oraalisen Iivermektiinin yksilääkityshoidon (5 x 12 mg päivittäin kokonaisannoksena 60 mg kuukaudessa kolmen peräkkäisen kuukauden ajan, yhteensä 180 mg) turvallisuutta ja tehoa PKDL-potilaiden hoidossa Bangladeshissa.
Tässä tutkimuksessa aiomme arvioida, onko oraalinen iivermektiini mainituissa annoksissa tehokas PKDL-hoidossa vai ei.
Kaikki osallistujat rekrytoidaan SKKRC:ssä, Mymensinghissä asianmukaisella suostumuksella.
Kaikkia potilaita seurataan 6 kuukautta hoidon aloittamisesta.
Parantumisen arviointi suoritetaan.
Tulosmittarit/muuttujat: Iivermektiinin turvallisuus ja teho PKDL-hoidossa määritetään