Ivermectin znovupoužitý k léčbě PKDL

Pozadí (stručné):

1. Zátěž: Post-Kala-Azar Dermální Leishmanióza (PKDL) běžně následuje po viscerální leishmanióze (VL) způsobené Leishmania donovani. Je charakterizována kožními lézemi, ve kterých lze identifikovat parazity, u pacienta, který je jinak plně zotavený z VL nebo byl vystaven infekci L. donovani (LD). Vyskytuje se na indickém subkontinentu (především v Indii a Bangladéši) a také v Africe (především v Súdánu). Je nyní prokázáno, že pacienti s PKDL hrají důležitou roli v přenosu parazita LD, přičemž chroničtí pacienti s PKDL byli v minulosti spojováni s velkými výskyty VL. V sérii průřezových průzkumů mezi lety 2002–2010 byla kumulativní incidence PKDL odhadnuta na 17 % do 5 let v Bangladéši. Většina pacientů byla léčena SSG (95 %); průměrný interval mezi VL a PKDL byl 19 měsíců. Nedávná longitudinální studie ve Fulbaria (2015) u 1918 pacientů s VL s aktivním sledováním ukázala míru PKDL 10,2 % po 36 měsících (průměrně 17,6 měsíců; rozsah 4–43 měsíců) po léčbě VL s 6 x 5 mg/kg Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, osobní sdělení). Ačkoli případy VL klesají díky rozsáhlým programům prováděným NKEP, případy PKDL rostou a poměr VL:PKDL se zvýšil z 1:0,47 na 1:1,21 od roku 2016 do roku 2020. V této současné situaci je eliminace případů PKDL klíčového významu v současných snahách o eliminaci VL v Bangladéši a na indickém subkontinentu.

2. Mezera ve znalostech: V současné době neexistují uspokojivé léčby pro žádné formy PKDL. Dostupné léčby zahrnují pentavalentní antimonový stiboglukonát sodný (Pentostam, Stibonate), které se používají od 40. let 20. století. Konvenční amfotericin B byl v Indii používán po dlouhá období (60 infuzí), ale to je nepraktické a vyžaduje pečlivé klinické a biochemické monitorování. Jak miltefosin, tak Ambisome® jako monoterapie se ukázaly jako účinné. Nicméně u současného doporučeného schématu existují některé nevýhody, jako je délka léčby pouze s miltefosinem (8–12 týdnů), toxicita s tím spojená; vysoká dávka Ambisome® (celková dávka 20 mg/kg) podávaná často ve 4 rozdělených dávkách často způsobuje nežádoucí účinky (např. pancytopenie, hypokalémie, zvýšená hladina kreatininu atd.). Existuje také potenciální riziko vzniku rezistence při monoterapii s miltefosinem. Ivermectin byl několika experimentálními studiemi prokázán jako významný leishmanicidní účinek při vyšších dávkách bez významné toxicity a může nabídnout kratší dobu léčby, čímž zabrání prodloužené hospitalizaci.

   Další možnou výhodou je snížení nákladů. Tyto principy lze aplikovat na PKDL, kde je potřeba ambulantní léčby s vysoce bezpečným, účinným a uživatelsky přívětivým režimem ještě naléhavější, protože se pacienti cítí jinak zdraví, kromě vyrážek.

3. Relevance: Tato studie si primárně klade za cíl zlepšit současné možnosti léčby. Navíc to bude první studie na lidech vůbec u PKDL týkající se ivermectinu, ve které budou výsledky popsány v klinických, parazitologických a imunologických termínech. Nakonec zjištění této studie pomohou Národnímu programu eliminace Kala-Azar (NKAEP) přijmout specifické strategie pro eliminaci případů PKDL.

Hypotéza (pokud existuje): Orální ivermectin ve více dávkách je bezpečný a účinný pro léčbu případů PKDL.

Cíle: Změřit bezpečnost a účinnost režimu monoterapie s ivermectinem (60 mg orálně po pět po sobě jdoucích dnů, po tři po sobě jdoucí měsíce) při léčbě pacientů s PKDL v Bangladéši.

Metody: Toto bude nekontrolovaná, kvazi-experimentální, jednoskupinová, konceptuální intervenční studie k posouzení bezpečnosti a účinnosti orální monoterapie s ivermectinem (5 x 12 mg denně v celkové dávce 60 mg za měsíc po tři po sobě jdoucí měsíce, celkem 180 mg) při léčbě pacientů s PKDL v Bangladéši. V této studii budeme hodnotit, zda je orální ivermectin ve zmíněných dávkách účinný pro léčbu PKDL nebo ne. Všichni účastníci budou rekrutováni v SKKRC, Mymensingh s náležitým souhlasem. Všichni pacienti budou sledováni po dobu 6 měsíců od léčby. Bude provedeno hodnocení vyléčení. Výsledné míry/proměnné: Bude stanovena bezpečnost a účinnost ivermectinu pro léčbu PKDL