Ivermectin riproposto per il trattamento della PKDL

Background (breve):

1. Carico: La Leishmaniosi cutanea post-Kala-Azar (PKDL) segue comunemente la leishmaniosi viscerale (VL) causata da Leishmania donovani. È caratterizzata da lesioni cutanee in cui possono essere identificati parassiti, in un paziente che per il resto è completamente guarito dalla VL o esposto all'infezione da L. donovani (LD). Si verifica nel subcontinente indiano (principalmente India e Bangladesh) così come in Africa (principalmente Sudan). È ormai accertato che i pazienti PKDL svolgono un ruolo importante nella trasmissione del parassita LD, dove pazienti con PKDL cronica sono stati implicati in importanti focolai di VL in passato. In una serie di indagini trasversali tra il 2002 e il 2010, l'incidenza cumulativa di PKDL è stata stimata al 17% entro 5 anni in Bangladesh. La maggior parte dei pazienti era stata trattata con SSG (95%); l'intervallo medio tra VL e PKDL era di 19 mesi. Uno studio longitudinale recente a Fulbaria (2015) su 1918 pazienti VL con follow-up attivo ha mostrato tassi di PKDL del 10,2% a 36 mesi (media 17,6 mesi; intervallo 4-43 mesi) dopo VL trattata con 6 x 5 mg/kg Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, comunicazione personale). Sebbene i casi di VL siano in diminuzione a causa dei programmi estensivi condotti da NKEP, i casi di PKDL sono in aumento e il rapporto VL:PKDL è passato da 1:0,47 a 1:1,21 dal 2016 al 2020. In questa situazione attuale, l'eliminazione dei casi di PKDL è di cruciale importanza negli attuali sforzi di eliminazione della VL in Bangladesh così come nel subcontinente indiano.

2. Lacuna di conoscenza: Attualmente non esistono trattamenti soddisfacenti per nessuna forma di PKDL. I trattamenti disponibili includono l'antimonio pentavalente stibogluconato di sodio (Pentostam, Stibonate) che è stato utilizzato dagli anni '40. L'amfotericina B convenzionale è stata utilizzata in India per periodi prolungati (60 infusioni) ma questo è impraticabile e richiede un attento monitoraggio clinico e biochimico. Sia la miltefosina che l'Ambisome® come monoterapia si sono dimostrate efficaci. Tuttavia, con lo schema attualmente raccomandato ci sono alcuni inconvenienti come la durata del trattamento con sola miltefosina (8-12 settimane), la tossicità ad essa correlata; un'alta dose di Ambisome® (dose totale di 20 mg/kg) somministrata frequentemente in 4 dosi frazionate spesso causa eventi avversi (ad es. pancytopenia, ipokaliemia, aumento del livello di creatinina, ecc.). C'è anche il rischio potenziale di sviluppo di resistenza con la miltefosina come monoterapia. L'ivermectina ha dimostrato di avere un significativo effetto leishmanicida da diversi studi sperimentali a dosi più elevate senza tossicità significativa e potrebbe offrire una durata di trattamento più breve prevenendo così un ricovero prolungato.

   Un altro possibile vantaggio è la riduzione dei costi. Questi principi possono essere applicati alla PKDL, dove la necessità di un trattamento ambulatoriale con un regime altamente sicuro, efficace e di facile utilizzo è ancora più pressante poiché i pazienti si sentono altrimenti sani, tranne che per le eruzioni cutanee.

3. Rilevanza: Questo studio mira principalmente a migliorare le attuali opzioni di trattamento. Inoltre, questo sarà il primo studio umano mai condotto sulla PKDL in relazione all'Ivermectina, in cui l'esito sarà descritto in termini clinici, parassitologici e immunologici. In definitiva, i risultati di questo studio aiuteranno il Programma Nazionale di Eliminazione del Kala-Azar (NKAEP) ad adottare strategie specifiche per l'eliminazione dei casi di PKDL.

Ipotesi (se presente): L'ivermectina orale in dosi multiple è sicura ed efficace per il trattamento dei casi di PKDL.

Obiettivi: Misurare la sicurezza e l'efficacia del regime di monoterapia con Ivermectina (60 mg orali per cinque giorni consecutivi, per tre mesi consecutivi) nel trattamento dei pazienti con PKDL in Bangladesh.

Metodi: Questo sarà uno studio di intervento senza controllo, quasi-sperimentale, a gruppo singolo, proof of concept, per valutare la sicurezza e l'efficacia della monoterapia orale con Ivermectina (5 x 12 mg al giorno per una dose totale di 60 mg al mese per tre mesi consecutivi, 180 mg in totale) nel trattamento dei pazienti con PKDL in Bangladesh. In questo studio valuteremo se l'ivermectina orale nelle dosi menzionate è efficace per il trattamento della PKDL o meno. Tutti i partecipanti saranno reclutati presso SKKRC, Mymensingh con il dovuto consenso. Tutti i pazienti saranno seguiti per 6 mesi dal trattamento. Sarà eseguita la valutazione della guarigione. Misure/variabili di esito: Saranno determinate la sicurezza e l'efficacia dell'Ivermectina per il trattamento della PKDL.