Ivermectin återanvänt för behandling av PKDL

Bakgrund (kortfattad):

1. Börda: Post-Kala-Azar Dermal Leishmaniasis (PKDL) följer vanligtvis viscerala leishmaniasis (VL) orsakad av Leishmania donovani. Det kännetecknas av hudläsioner där parasiter kan identifieras, hos en patient som i övrigt är helt återställd från VL eller utsatt för L. donovani (LD)-infektion. Det förekommer på den indiska subkontinenten (främst Indien och Bangladesh) samt i Afrika (främst Sudan). Det är nu fastställt att PKDL-patienter spelar en viktig roll i överföringen av LD-parasiten, där kroniska PKDL-patienter har varit inblandade i större VL-utbrott tidigare. I en serie tvärsnittsundersökningar mellan 2002-2010 uppskattades den kumulativa incidensen av PKDL till 17% inom 5 år i Bangladesh. De flesta patienterna hade behandlats med SSG (95%); det genomsnittliga intervallet mellan VL och PKDL var 19 månader. En nyligen genomförd longitudinell studie i Fulbaria (2015) av 1918 VL-patienter med aktiv uppföljning visade PKDL-frekvenser på 10,2% vid 36 månader (genomsnitt 17,6 månader; intervall 4-43 månader) efter VL behandlad med 6 x 5 mg/kg Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, personlig kommunikation). Även om VL-fall minskar på grund av omfattande program genomförda av NKEP, ökar PKDL-fallen och förhållandet VL:PKDL har stigit från 1:0,47 till 1:1,21 från 2016 till 2020. I den nuvarande situationen är eliminering av PKDL-fall av avgörande betydelse i de nuvarande VL-elimineringsinsatserna i Bangladesh samt på den indiska subkontinenten.

2. Kunskapsgap: För närvarande finns det inga tillfredsställande behandlingar för någon form av PKDL. Tillgängliga behandlingar inkluderar pentavalenta antimoniala natriumstiboglukonat (Pentostam, Stibonate) som har använts sedan 1940-talet. Konventionell amfotericin B har använts i Indien under långa perioder (60 infusioner) men detta är opraktiskt och kräver noggrann klinisk och biokemisk övervakning. Både miltefosin och Ambisome® som monoterapi har visat sig vara effektiva. Emellertid finns det med det nu rekommenderade schemat vissa nackdelar såsom längden på behandlingen med enbart miltefosin (8-12 veckor), toxicitet relaterad till det; en hög dos Ambisome® (total dos 20 mg/kg) som ges ofta i 4 delade doser orsakar ofta biverkningar (t.ex. pancytopeni, hypokalemi, förhöjt kreatininnivå etc.). Det finns också en potentiell risk för utveckling av resistens med miltefosin som monoterapi. Ivermectin har i flera experimentella studier bevisats ha en signifikant leishmanicid effekt vid högre doser utan betydande toxicitet och kan erbjuda kortare behandlingstid och därmed förhindra långvarig sjukhusvistelse.

   En annan möjlig fördel är kostnadsreduktion. Dessa principer kan tillämpas på PKDL, där behovet av en ambulant behandling med ett mycket säkert, effektivt och användarvänligt schema är ännu mer pressande eftersom patienterna annars känner sig friska, förutom utslagen.

3. Relevans: Denna studie syftar främst till att förbättra nuvarande behandlingsalternativ. Dessutom kommer detta att vara den första mänskliga studien någonsin i PKDL i förhållande till Ivermectin, där resultatet kommer att beskrivas i kliniska, parasitologiska och immunologiska termer. I slutändan kommer denna studies resultat hjälpa National Kala-Azar Elimination Program (NKAEP) att anta specifika strategier för eliminering av PKDL-fall.

Hypotes (om någon): Oral ivermectin i flera doser är säker och effektiv för behandling av PKDL-fall.

Mål: Att mäta säkerheten och effektiviteten av Ivermectin-monoterapiregimen (60 mg oralt på fem på varandra följande dagar, i tre på varandra följande månader) för behandling av PKDL-patienter i Bangladesh.

Metoder: Detta kommer att vara en icke-kontrollerad, kvasi-experimentell, enkelgrupps, konceptbevis, interventionsstudie för att bedöma säkerheten och effektiviteten av oral Ivermectin-monoterapi (5 x 12 mg dagligen med en total dos av 60 mg per månad i tre på varandra följande månader, totalt 180 mg) för behandling av PKDL-patienter i Bangladesh. I denna studie kommer vi att bedöma om oral ivermectin i nämnda doser är effektiv för PKDL-behandling eller inte. Alla deltagare kommer att rekryteras vid SKKRC, Mymensingh med lämpligt samtycke. Alla patienter kommer att följas upp i 6 månader efter behandlingen. Botbedömning kommer att utföras. Utfallsmått/variabler: Säkerheten och effektiviteten av Ivermectin för PKDL-behandling kommer att fastställas