Ivermectina Reutilizada para o Tratamento da PKDL

Antecedentes (breve):

1. Encargo: A Leishmaniose Dermal Pós-Kala-Azar (PKDL) geralmente segue a leishmaniose visceral (VL) causada pelo Leishmania donovani. Caracteriza-se por lesões cutâneas nas quais se podem identificar parasitas, num doente que, por outro lado, está completamente recuperado de VL ou exposto à infeção por L. donovani (LD). Ocorre no subcontinente indiano (principalmente na Índia e no Bangladesh) e em África (principalmente no Sudão). Está agora estabelecido que os doentes com PKDL desempenham um papel importante na transmissão do parasita LD, uma vez que doentes com PKDL crónica têm sido implicados em grandes surtos de VL no passado. Numa série de estudos transversais realizados entre 2002 e 2010, a incidência cumulativa de PKDL foi estimada em 17% aos 5 anos no Bangladesh. A maioria dos doentes tinha sido tratada com SSG (95%); o intervalo médio entre a VL e a PKDL foi de 19 meses. Um estudo longitudinal recente em Fulbaria (2015) com 1918 doentes com VL com seguimento ativo mostrou taxas de PKDL de 10,2% aos 36 meses (média de 17,6 meses; intervalo de 4-43 meses) após VL tratada com 6 x 5 mg/kg de Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, comunicação pessoal). Embora os casos de VL estejam a diminuir devido a programas extensivos conduzidos pelo NKEP, os casos de PKDL estão a aumentar e a proporção VL:PKDL subiu de 1:0,47 para 1:1,21 de 2016 a 2020. Nesta situação atual, a eliminação dos casos de PKDL é de crucial importância nos atuais esforços de eliminação da VL no Bangladesh, bem como no subcontinente indiano.

2. Lacuna de conhecimento: Atualmente, não existem tratamentos satisfatórios para qualquer forma de PKDL. Os tratamentos disponíveis incluem o antimonial pentavalente estibogluconato de sódio (Pentostam, Stibonate), que tem sido utilizado desde a década de 1940. A anfotericina B convencional tem sido utilizada na Índia durante períodos prolongados (60 infusões), mas isso é impraticável e requer uma monitorização clínica e bioquímica cuidadosa. Tanto a miltefosina como o Ambisome® como monoterapia mostraram ser eficazes. No entanto, com o esquema atualmente recomendado, existem algumas desvantagens, como a duração do tratamento apenas com miltefosina (8-12 semanas), a toxicidade associada; uma dose elevada de Ambisome® (dose total de 20 mg/kg) administrada frequentemente em 4 doses divididas muitas vezes causa eventos adversos (por exemplo, pancitopenia, hipocalemia, aumento do nível de creatinina, etc.). Existe também o risco potencial de desenvolvimento de resistência com a miltefosina como monoterapia. A ivermectina provou ter um efeito leishmanicida significativo em vários estudos experimentais com doses mais elevadas sem toxicidade significativa e pode oferecer uma duração mais curta do tratamento, evitando assim hospitalizações prolongadas.

   Outra possível vantagem é a redução de custos. Estes princípios podem ser aplicados à PKDL, onde a necessidade de um tratamento ambulatório com um regime altamente seguro, eficaz e fácil de usar é ainda mais premente, uma vez que os doentes se sentem saudáveis, exceto pelas erupções cutâneas.

3. Relevância: Este estudo visa principalmente melhorar as opções de tratamento atuais. Além disso, este será o primeiro estudo em humanos em PKDL relacionado com a ivermectina, no qual o resultado será descrito em termos clínicos, parasitológicos e imunológicos. Em última análise, as conclusões deste estudo ajudarão o Programa Nacional de Eliminação do Kala-Azar (NKAEP) a adotar estratégias específicas para a eliminação dos casos de PKDL.

Hipótese (se houver): A ivermectina oral em doses múltiplas é segura e eficaz para o tratamento de casos de PKDL.

Objetivos: Medir a segurança e eficácia do regime de monoterapia com ivermectina (60 mg oral durante cinco dias consecutivos, durante três meses consecutivos) no tratamento de doentes com PKDL no Bangladesh.

Métodos: Este será um estudo de intervenção não controlado, quase-experimental, de grupo único, de prova de conceito, para avaliar a segurança e eficácia da monoterapia oral com ivermectina (5 x 12 mg diários a uma dose total de 60 mg por mês durante três meses consecutivos, 180 mg no total) no tratamento de doentes com PKDL no Bangladesh. Neste estudo, vamos avaliar se a ivermectina oral nas doses mencionadas é eficaz para o tratamento da PKDL ou não. Todos os participantes serão recrutados no SKKRC, Mymensingh, com o devido consentimento. Todos os doentes serão acompanhados durante 6 meses após o tratamento. Será realizada uma avaliação da cura. Medidas/variáveis de resultado: Será determinada a segurança e eficácia da ivermectina para o tratamento da PKDL.