Ivermectin Hergebruikt voor de Behandeling van PKDL

Achtergrond (beknopt):

1. Last: Post-Kala-Azar Dermale Leishmaniasis (PKDL) volgt gewoonlijk op viscerale leishmaniasis (VL) veroorzaakt door Leishmania donovani. Het wordt gekenmerkt door huidlaesies waarin parasieten kunnen worden geïdentificeerd, bij een patiënt die verder volledig hersteld is van VL of blootgesteld is aan L. donovani (LD) infectie. Het komt voor op het Indiase subcontinent (voornamelijk India en Bangladesh) evenals in Afrika (voornamelijk Soedan). Het is nu vastgesteld dat PKDL-patiënten een belangrijke rol spelen in de overdracht van de LD-parasiet, waarbij chronische PKDL-patiënten in het verleden betrokken waren bij grote VL-uitbraken. In een reeks cross-sectionele onderzoeken tussen 2002-2010 werd de cumulatieve incidentie van PKDL in Bangladesh geschat op 17% na 5 jaar. De meeste patiënten waren behandeld met SSG (95%); het gemiddelde interval tussen VL en PKDL was 19 maanden. Een recente longitudinale studie in Fulbaria (2015) van 1918 VL-patiënten met actieve follow-up toonde PKDL-percentages van 10,2% na 36 maanden (gemiddeld 17,6 maanden; bereik 4-43 maanden) na VL behandeld met 6 x 5 mg/kg Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, persoonlijke communicatie). Hoewel VL-gevallen afnemen door uitgebreide programma's uitgevoerd door NKEP, nemen PKDL-gevallen toe en is de VL:PKDL-ratio gestegen van 1:0,47 naar 1:1,21 van 2016 tot 2020. In deze huidige situatie is de eliminatie van PKDL-gevallen van cruciaal belang in de huidige VL-eliminatie-inspanningen in Bangladesh evenals op het Indiase subcontinent.

2. Kennislacune: Momenteel zijn er geen bevredigende behandelingen voor welke vorm van PKDL dan ook. Beschikbare behandelingen omvatten pentavalente antimoniaal natriumstibogluconaat (Pentostam, Stibonate) die sinds de jaren 1940 worden gebruikt. Conventionele amfotericine B is in India lange tijd gebruikt (60 infusies) maar dit is onpraktisch en vereist zorgvuldige klinische en biochemische monitoring. Zowel miltefosine als Ambisome® als monotherapie hebben effectief bewezen. Echter, met het huidige aanbevolen schema zijn er enkele nadelen zoals de duur van de behandeling met alleen miltefosine (8-12 weken), toxiciteit gerelateerd daaraan; een hoge dosis Ambisome® (totale dosis van 20 mg/kg) vaak gegeven in 4 verdeelde doseringen veroorzaakt vaak bijwerkingen (bijv. pancytopenie, hypokaliëmie, verhoogd creatininegehalte enz.). Er is ook het potentiële risico op de ontwikkeling van resistentie met miltefosine als monotherapie. Ivermectine is door verschillende experimentele studies bewezen een significant leishmanicide effect te hebben bij hogere doses zonder significante toxiciteit en kan een kortere behandelingsduur bieden, waardoor langdurige ziekenhuisopname wordt voorkomen.

   Een ander mogelijk voordeel is kostenreductie. Deze principes kunnen worden toegepast op PKDL, waar de behoefte aan een poliklinische behandeling met een zeer veilig, effectief en gebruiksvriendelijk regime nog urgenter is omdat de patiënten zich anders gezond voelen, behalve voor de huiduitslag.

3. Relevantie: Deze studie heeft primair als doel de huidige behandelingsopties te verbeteren. Daarnaast zal dit de eerste humane studie ooit zijn in PKDL met betrekking tot Ivermectine, waarin de uitkomst wordt beschreven in klinische, parasitologische en immunologische termen. Uiteindelijk zullen de bevindingen van deze studie het National Kala-Azar Elimination Program (NKAEP) helpen bij het aannemen van specifieke strategieën voor de eliminatie van PKDL-gevallen.

Hypothese (indien van toepassing): Orale ivermectine in meerdere doses is veilig en effectief voor de behandeling van PKDL-gevallen.

Doelstellingen: Het meten van de veiligheid en effectiviteit van het Ivermectine monotherapie-regime (60 mg oraal op vijf opeenvolgende dagen, gedurende drie opeenvolgende maanden) bij de behandeling van PKDL-patiënten in Bangladesh.

Methoden: Dit zal een niet-gecontroleerde, quasi-experimentele, enkele groep, proof of concept, interventiestudie zijn om de veiligheid en effectiviteit van orale Ivermectine monotherapie (5 x 12 mg dagelijks met een totale dosis van 60 mg per maand gedurende drie opeenvolgende maanden, totaal 180 mg) te beoordelen bij de behandeling van PKDL-patiënten in Bangladesh. In deze studie gaan we beoordelen of orale ivermectine in de genoemde doses effectief is voor PKDL-behandeling of niet. Alle deelnemers zullen worden geworven bij SKKRC, Mymensingh met toestemming. Alle patiënten zullen 6 maanden na de behandeling worden opgevolgd. Genezingsevaluatie zal worden uitgevoerd. Uitkomstmaten/variabelen: De veiligheid en effectiviteit van Ivermectine voor PKDL-behandeling zullen worden bepaald