Ivermectin gjenbrukt for behandling av PKDL

Bakgrunn (kort):

1. Byrde: Post-Kala-Azar Dermal Leishmaniasis (PKDL) oppstår vanligvis etter visceralt leishmaniasis (VL) forårsaket av Leishmania donovani. Det kjennetegnes av hudlesjoner der parasitter kan identifiseres, hos en pasient som ellers er fullstendig restituert fra VL eller eksponert for L. donovani (LD)-infeksjon. Det forekommer på det indiske subkontinentet (hovedsakelig India og Bangladesh) samt i Afrika (hovedsakelig Sudan). Det er nå etablert at PKDL-pasienter spiller en viktig rolle i overføringen av LD-parasitten, der kroniske PKDL-pasienter har vært implisert i store VL-utbrudd tidligere. I en serie tverrsnittsundersøkelser mellom 2002-2010 ble den kumulative forekomsten av PKDL estimert til 17% innen 5 år i Bangladesh. De fleste pasientene hadde blitt behandlet med SSG (95%); gjennomsnittlig intervall mellom VL og PKDL var 19 måneder. En nylig longitudinell studie i Fulbaria (2015) av 1918 VL-pasienter med aktiv oppfølging viste PKDL-rater på 10,2% ved 36 måneder (gjennomsnitt 17,6 måneder; område 4-43 måneder) etter VL behandlet med 6 x 5 mg/kg Ambisome® (Koert Ritmeijer, MSF, personlig kommunikasjon). Selv om VL-tilfeller er i nedgang på grunn av omfattende programmer gjennomført av NKEP, er PKDL-tilfeller i økning og VL:PKDL-forholdet har økt fra 1:0,47 til 1:1,21 fra 2016 til 2020. I denne nåværende situasjonen er eliminering av PKDL-tilfeller av avgjørende betydning i de nåværende VL-elimineringsinnsatsene i Bangladesh så vel som på det indiske subkontinentet.

2. Kunnskapsgap: For tiden er det ingen tilfredsstillende behandlinger for noen former for PKDL. Tilgjengelige behandlinger inkluderer pentavalent antimon sodium stibogluconat (Pentostam, Stibonate) som har blitt brukt siden 1940-tallet. Konvensjonelt amphotericin B har blitt brukt i India over lengre perioder (60 infusjoner), men dette er upraktisk og krever nøye klinisk og biokjemisk overvåking. Både miltefosin og Ambisome® som monoterapi har vist seg å være effektive. Imidlertid, med det nåværende anbefalte opplegget er det noen ulemper som lengden på behandlingen med kun miltefosin (8-12 uker), toksisitet knyttet til det; en høy dose Ambisome® (total dose på 20 mg/kg) gitt ofte i 4 delte doser forårsaker ofte bivirkninger (f.eks. pansytopeni, hypokalemi, økt kreatininnivå etc.). Det er også en potensiell risiko for utvikling av resistens med miltefosin som monoterapi. Ivermectin har i flere eksperimentelle studier vist seg å ha en signifikant leishmanicid effekt ved høyere doser uten signifikant toksisitet og kan tilby kortere behandlingsvarighet og dermed forhindre langvarig innleggelse.

   En annen mulig fordel er kostnadsreduksjon. Disse prinsippene kan anvendes på PKDL, der behovet for en ambulant behandling med et svært sikkert, effektivt og brukervennlig regime er enda mer presserende ettersom pasientene føler seg ellers friske, bortsett fra utslettet.

3. Relevans: Denne studien tar hovedsakelig sikte på å forbedre nåværende behandlingsalternativer. I tillegg vil dette være den første menneskelige studien noensinne i PKDL i forhold til Ivermectin, der utfallet vil bli beskrevet i kliniske, parasitologiske og immunologiske termer. Til slutt vil denne studiens funn hjelpe National Kala-Azar Elimination Program (NKAEP) med å vedta spesifikke strategier for eliminering av PKDL-tilfeller.

Hypotese (hvis noen): Oral ivermectin i flere doser er trygt og effektivt for behandling av PKDL-tilfeller.

Mål: Å måle sikkerheten og effektiviteten til Ivermectin monoterapi-regime (60 mg oralt på fem påfølgende dager, i tre påfølgende måneder) i behandling av PKDL-pasienter i Bangladesh.

Metoder: Dette vil være en ikke-kontrollert, kvasi-eksperimentell, enkeltgruppe, bevis på konsept, intervensjonsstudie for å vurdere sikkerheten og effektiviteten til oral Ivermectin monoterapi (5 x 12 mg daglig med en total dose på 60 mg per måned i tre påfølgende måneder, 180 mg totalt) i behandling av PKDL-pasienter i Bangladesh. I denne studien skal vi vurdere om oral ivermectin i nevnte doser er effektiv for PKDL-behandling eller ikke. Alle deltakere vil bli rekruttert ved SKKRC, Mymensingh med samtykke. Alle pasienter vil bli fulgt opp i 6 måneder etter behandling. Helbredelsesvurdering vil bli utført. Resultatmål/variabler: Sikkerheten og effektiviteten til Ivermectin for PKDL-behandling vil bli fastslått