Efficacité et sécurité de la thrombolyse intraveineuse dans la maladie athéromateuse des branches

Contexte La maladie athéromateuse des branches intracrâniennes (BAD) décrit une occlusion des artères intracrâniennes profondes pénétrantes, entraînant un infarctus sous-cortical. Les artères perforantes comprennent l'artère lenticulostriée (LSA), l'artère pontique paramédiane (PPA), l'artère choroïdienne antérieure (ACHA), l'artère thalamoperforante et l'artère de Heubner. Cette étude se concentre sur la BAD affectant l'ACHA, la LSA et la PPA.

Contrairement à l'ischémie lacunaire, causée par une dégénérescence lipohyalinotique hypertensive du segment distal d'une artère perforante d'un diamètre ≤200 µm, la BAD implique des vaisseaux plus gros (700-800 µm) affectés par l'athérosclérose de l'artère mère. La BAD n'a pas été classée comme une cause majeure d'infarctus cérébral par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ou le Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), ce qui a contribué à des données plutôt rares concernant les trajectoires cliniques de cette étiologie particulière d'AVC. Selon les critères TOAST, les AVC liés à la BAD sont souvent catégorisés sous occlusion de petit vaisseau ou classés comme cause indéterminée. En raison de leur taille de vaisseau, de leur haute pression et de leur débit, ces artères sont plus susceptibles aux lésions endothéliales et à l'athérosclérose, entraînant des symptômes fluctuants. À l'admission, la BAD se présente souvent de manière similaire à l'ischémie lacunaire. Mais en comparaison, une caractéristique clinique principale de la BAD est la survenue fréquente d'une détérioration neurologique précoce (END), se manifestant souvent par des déficits moteurs progressifs, qui contribuent à de moins bons résultats et à une augmentation du handicap. Par conséquent, la BAD a été reconnue comme un mécanisme vasculaire majeur des déficits moteurs progressifs dans les infarctus des artères pénétrantes. En raison de sa physiopathologie unique et de sa progression clinique, trouver des stratégies de traitement efficaces reste difficile. La thrombolyse intraveineuse (IVT) semble être moins efficace pour la BAD par rapport à d'autres étiologies d'AVC ischémique aigu. Des études antérieures ont exploré diverses stratégies de traitement, y compris la bithérapie antiplaquettaire, le tirofiban et le traitement anticoagulant, mais les résultats ont été incohérents. Cette étude évaluera l'efficacité et la sécurité de l'IVT par rapport à la thérapie antiplaquettaire dans l'AVC lié à la BAD. De plus, nous examinerons l'impact de la pression artérielle sur l'END et les résultats fonctionnels.

Objectifs L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité et la sécurité de l'IVT comparée à la monothérapie antiplaquettaire (SAPT) ou à la bithérapie antiplaquettaire (DAPT) chez les patients atteints d'AVC lié à la BAD. L'objectif secondaire est d'explorer l'impact des fluctuations de la pression artérielle sur l'END et les résultats fonctionnels et ses interactions potentielles avec les thérapies aiguës.

Méthodes Cette étude est une étude observationnelle multicentrique internationale recrutant des patients atteints d'AVC lié à la BAD en phase aiguë dans l'unité neurovasculaire jusqu'à 24 heures avant l'admission. Au 26 mars 2025, cette étude a recruté six institutions, dirigées par le Département de Neurologie, St. John's Hospital, Vienne, Autriche et sponsorisée par l'Université Sigmund Freud Vienne, Autriche.

Population de l'étude Tous les patients atteints d'un AVC lié à la BAD, âgés de plus de 18 ans, avec un début des symptômes au plus 24 heures avant l'admission, qui ont été traités dans l'une des unités neurovasculaires des institutions participantes entre le 01.01.2010 et le 28.02.2025, seront inclus sur la base des critères d'inclusion suivants. Tous les patients inclus doivent avoir subi une IRM cérébrale pour l'inclusion.

Critères d'inclusion

1. Lésion DWI : AVC sous-cortical profond isolé unique ET
2. Le vaisseau affecté implique la LSA, la PPA ou l'ACHA, et la lésion d'infarctus sur DWI correspond à l'une des caractéristiques suivantes (A, B, OU C) :

A. LSA : Lésions d'infarctus en « forme de virgule » avec extension « en éventail » de bas en haut en position coronale OU ≥ 3 couches (épaisseur de couche 5 mm) sur DWI axial.

B. PPA : Lésion d'infarctus s'étendant de la protubérance profonde à la protubérance ventrale sur DWI axial.

C. ACHA : Infarctus dans le territoire de l'artère choroïdienne antérieure. Critères d'exclusion

1. Infarctus sous-cortical petit récent typique (RSSI) (ovale, <20 mm sur tous les axes).
2. ≥ 50% de sténose sur l'artère mère (c'est-à-dire, BA, MCA, ou ICA)
3. AVC dû à d'autres causes clairement identifiées ou étiologie cardioembolique possible.

Critères de jugement

Les critères de jugement principaux de cette étude incluent :

1. Score de l'échelle de Rankin modifiée (mRS) à trois mois, avec un résultat favorable défini comme mRS 0-1 à trois mois.
2. Détérioration neurologique précoce (END), définie comme une aggravation du score NIHSS de ≥4 points dans les 24-48 heures après le début des symptômes.
3. Survenue d'une hémorragie intracérébrale symptomatique.

Interventions Thrombolyse intraveineuse (IVT), monothérapie antiplaquettaire (SAPT), bithérapie antiplaquettaire (DAPT)

Hypothèses

1. H0. Les patients atteints d'AVC lié à la BAD traités par IVT n'obtiendront pas un meilleur résultat fonctionnel par rapport à ceux traités par SAPT.

   H1. Les patients atteints d'AVC lié à la BAD traités par IVT obtiendront un meilleur résultat fonctionnel par rapport à ceux traités par SAPT.

2. H0. Les patients atteints d'AVC lié à la BAD traités par IVT n'obtiendront pas un meilleur résultat fonctionnel par rapport à ceux traités par DAPT.

   H1. Les patients atteints d'AVC lié à la BAD traités par IVT obtiendront un meilleur résultat fonctionnel par rapport à ceux traités par DAPT.

3. H3. Les patients atteints d'AVC lié à la BAD subissant une chute de pression artérielle ≥30 mmHg dans les premières 24 heures après l'admission ne connaîtront pas un résultat fonctionnel pire par rapport à ceux sans chute de pression artérielle. L'interaction avec l'IVT sera significative.

H3. Les patients atteints d'AVC lié à la BAD subissant une chute de pression artérielle ≥30 mmHg dans les premières 24 heures après l'admission connaîtront un résultat fonctionnel pire par rapport à ceux sans chute de pression artérielle. L'interaction avec l'IVT sera significative.

Consentement éclairé En raison de la nature rétrospective de l'étude et de l'utilisation de données anonymisées, l'obtention du consentement éclairé des patients n'est pas nécessaire.

Sites de l'étude Institutions participant à cette étude, avec une liste complète des institutions fournie sous institutions collaboratrices. L'institution principale est le Département de Neurologie, St. John's Hospital, Vienne, Autriche.

Conception de l'étude L'étude sera menée en tant qu'étude observationnelle rétrospective multicentrique internationale selon la directive STROBE.

Taille de l'échantillon Bien que l'étude soit rétrospective, un calcul de taille d'échantillon a été effectué. Sur la base des données de résultat des patients atteints d'AVC lacunaire, 59% des patients traités par IVT ont obtenu un résultat favorable (mRS 0 - 1 à 3 mois). En supposant un odds ratio (OR) de 1,67 en faveur de l'IVT, cela correspond à un taux estimé de 46% de résultat fonctionnel favorable dans le groupe témoin. En utilisant un alpha bilatéral de 0,05 et une puissance de 80%, la taille d'échantillon totale calculée est de 462 patients, avec 231 dans chaque groupe. Le calcul a été effectué en utilisant G*Power (version 3.1.9.7, Düsseldorf, Allemagne).

Données collectées Voir protocole d'étude

Gestion des données Les données collectées seront saisies dans une base de données électronique sur le site principal de l'étude. Toutes les données seront entièrement anonymisées et uniquement partagées sous cette forme avec les chercheurs. Par conséquent, un comité de surveillance des données ne sera pas requis. Tous les ensembles de données seront exclusivement utilisés pour cette étude, et aucun tiers n'aura accès à aucun moment.

Statistiques L'analyse statistique sera réalisée en utilisant SPSS version 29.0.1.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) et R version 4.4.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Les variables continues seront présentées sous forme de moyenne ± écart type (SD) ou médiane avec intervalle interquartile (IQR), selon leur distribution. Les variables catégorielles seront exprimées en fréquences (n) et pourcentages (%). Cela inclut des variables telles que les caractéristiques de base, les antécédents médicaux et les modalités de traitement. Pour l'analyse de la signification statistique dans les mesures de résultat, le test χ² de Pearson ou le test exact de Fisher sera appliqué pour les données catégorielles, tandis que les tests de Wilcoxon ou les tests t seront utilisés pour les variables continues, selon le cas. L'incertitude statistique sera rapportée en utilisant des intervalles de confiance à 95% (IC). Pour évaluer l'association entre le mRS à trois mois et les prédicteurs cliniques ou thérapeutiques, les modèles de régression de Poisson et IPTW seront utilisés. Les résultats de l'analyse de régression de Poisson seront rapportés sous forme de risques relatifs ajustés (RR) avec les IC à 95% correspondants. Un résultat fonctionnel favorable est défini comme mRS ≤1 à trois mois après l'AVC. La signification statistique sera fixée à p<0,05.

Considérations éthiques Cette étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux lignes directrices des Bonnes Pratiques Cliniques tout au long du processus de recherche. L'approbation du comité d'éthique sera obtenue avant la collecte des données. Comme il s'agit d'une étude rétrospective et non interventionnelle, il n'y a pas de risque physique supplémentaire pour les patients. La collecte des données est exclusivement basée sur des dossiers médicaux précédemment enregistrés. La préoccupation éthique principale dans cette étude concerne le transfert de données entre institutions. Pour minimiser ce risque, seules des données entièrement anonymisées seront partagées avec les chercheurs. Toutes les données collectées seront utilisées uniquement à des fins de recherche scientifique, et aucune information personnelle ne sera divulguée ou rendue accessible à des tiers.