Électro-acupuncture pour la douleur pelvienne (PEARL)

1. Introduction

   Contexte :

   L'endométriose est une affection inflammatoire chronique associée à des douleurs pelviennes importantes, nécessitant souvent une intervention médicale. On estime qu'à l'échelle mondiale, environ 10 % des femmes en âge de procréer sont atteintes d'endométriose (1). Jusqu'à 70 % des adolescentes et des femmes adultes qui consultent pour des douleurs pelviennes chroniques reçoivent un diagnostic d'endométriose. Bien que la chirurgie et l'hormonothérapie soient des traitements standard, ils peuvent ne pas convenir ou être facilement accessibles à toutes les patientes. De plus, la chirurgie est coûteuse et comporte un risque de complications.

   Une revue systématique et méta-analyse de 2023, incluant 331 femmes issues de six études, a montré que l'acupuncture réduisait les douleurs pelviennes globales et les douleurs menstruelles, mais les preuves étaient faibles à modérées (2). Les études n'étaient pas homogènes en ce qui concerne le style d'acupuncture (chinoise traditionnelle, japonaise, auriculaire ou non spécifié), le nombre d'aiguilles et la durée du traitement. Une autre revue de 2024 a inclus 11 études provenant de Chine et trois d'autres pays utilisant différentes techniques d'acupuncture (3). Ils concluent que l'acupuncture est efficace pour soulager la dysménorrhée et les douleurs pelviennes, mais les preuves actuelles sont limitées et des recherches portant sur les sous-types d'acupuncture sont nécessaires (3).

   L'électro-acupuncture (EA) a été suggérée comme une approche prometteuse pour moduler la perception de la douleur et réduire l'inflammation. En influençant la libération d'opioïdes endogènes, en régulant les cytokines inflammatoires et en améliorant le flux sanguin pelvien, l'EA peut apporter un soulagement efficace des symptômes (4, 5). L'EA s'est avérée plus efficace que l'acupuncture conventionnelle pour traiter la douleur liée à l'endométriose dans quelques études (3, 6).

   La plupart des études précédentes proviennent de Chine, et des études de faisabilité concernant le type d'acupuncture, la durée du traitement, la tolérance des femmes à l'intervention et les résultats sur la douleur pelvienne dans un contexte européen sont nécessaires. Compte tenu du besoin d'options de prise en charge supplémentaires, en particulier pour les femmes en attente de chirurgie ou cherchant des alternatives aux traitements hormonaux, l'EA pourrait offrir un soutien précieux dans le soulagement des symptômes.

   Objectif :

   Objectif principal : Évaluer l'effet de l'acupuncture sur la douleur pelvienne chez les femmes suspectées d'endométriose.

   Objectifs secondaires : Évaluer l'effet de l'acupuncture sur la fonction des muscles du plancher pelvien, la fonction sexuelle, la qualité de vie. Déterminer la faisabilité d'une étude à plus grande échelle.

2. Type d'étude : Essai contrôlé randomisé, étude pilote, non en aveugle. Taille de l'échantillon : 36 femmes suspectées d'endométriose randomisées soit pour un traitement d'acupuncture, soit pour des soins standard. Les femmes du groupe acupuncture (n=18) recevront un traitement sur des périodes/blocs séparés de 3 semaines.

   Durée : Trois semaines de traitement d'acupuncture avec un suivi à la fin du traitement et 2-3 mois après le traitement (jour de la chirurgie).

3. Critères d'inclusion et d'exclusion

   Critères d'inclusion :

   Femmes âgées de 18 à 45 ans orientées pour une laparoscopie diagnostique avec suspicion d'endométriose. Présentant des douleurs pelviennes modérées à sévères. Prêtes à s'engager sur le calendrier de traitement et le suivi. Comprenant le norvégien ou l'anglais pour pouvoir communiquer et remplir les questionnaires.

   Critères d'exclusion :

   Grossesse. Utilisation d'analgésiques opioïdes. Participation simultanée à d'autres essais de prise en charge de la douleur.

4. Intervention

   Justification de la sélection des points :

   La médecine traditionnelle chinoise (MTC) aborde le traitement sur la base de la différenciation des syndromes, où le diagnostic est guidé par la présentation des symptômes et les signes observables. La MTC reconnaît plusieurs syndromes pour des affections comme l'endométriose, généralement six syndromes distincts. Un concept clé en MTC lié à l'endométriose est la « stagnation du Qi et du sang », un terme qui décrit des symptômes tels que la distension ou la douleur aiguë. Bien que tous les cas d'endométriose en MTC incluent des aspects de ce syndrome, les causes sous-jacentes en MTC peuvent varier. Ce protocole est conçu pour traiter la présentation clinique associée à la stagnation du Qi et du sang, le rendant standardisé et largement applicable à différents cas.

   Traitement par électro-acupuncture :

   Fréquence : 3 séances par semaine pendant 3 semaines. Temps de rétention des aiguilles : ~30 minutes par séance. Électroacupuncture à une fréquence de 2 Hz. Paramètres de stimulation par électroacupuncture. L'électroacupuncture sera administrée à une fréquence de 2 Hz, car il a été démontré que cela stimule la libération d'opioïdes endogènes, y compris les endorphines et les enképhalines. Ces neuropeptides contribuent à la modulation de la douleur et à la réduction de l'inflammation via l'activation des voies analgésiques naturelles de l'organisme (7). De plus, la stimulation à basse fréquence à 2 Hz a été associée à l'activation du système nerveux parasympathique, ce qui peut encore améliorer le soulagement de la douleur en réduisant l'activité sympathique liée au stress et en favorisant un état physiologique détendu. Ce double mécanisme fait de l'électroacupuncture à 2 Hz une intervention adaptée aux conditions de douleur chronique et inflammatoire.

   Le placement des électrodes et la durée du traitement seront standardisés pour tous les participants afin d'assurer une cohérence dans l'intensité de la stimulation, la profondeur des aiguilles et la fréquence des séances. L'acupuncture est dose-dépendante, son efficacité est influencée par la fréquence et la durée du traitement. On pense que des séances plus fréquentes aident à renforcer les effets thérapeutiques, en particulier pour les affections chroniques. Traiter la douleur pelvienne due à une suspicion d'endométriose trois fois par semaine pendant trois semaines assure une stimulation constante des points d'acupuncture, pour un effet soutenu.

   Description standardisée des points

   KI-14 (Sì Mǎn) Localisation : 2 cun sous l'ombilic et 0,5 cun latéralement à la ligne médiane. Angle de l'aiguille : Insertion perpendiculaire de 0,5 à 1 cun. Profondeur : Éviter une puncture profonde pour éviter de pénétrer la cavité péritonéale chez les patientes minces.

   ST-28 (Shuidao) Localisation : 3 cun en dessous de l'ombilic et 2 cun latéralement à la ligne médiane, dans le bas-ventre.

   Angle de l'aiguille : Perpendiculaire. Profondeur : 0,5-1,5 cun. Précautions : Éviter une puncture profonde pour éviter de blesser la cavité péritonéale chez les patientes minces.

   LI 4 (Hegu) Localisation : Sur le dos de la main, entre les premier et deuxième os métacarpiens, au milieu du deuxième os métacarpien, près de sa bordure radiale.

   Angle de l'aiguille : Perpendiculaire ou oblique proximalement vers le poignet. Profondeur : 0,5-1,0 cun. Contre-indiqué pendant la grossesse.

   Liv 3 (Tai Chong) Localisation : Sur le dos du pied, dans la dépression distale à la jonction des premier et deuxième os métatarsiens.

   Angle de l'aiguille : Perpendiculaire ou légèrement oblique vers le premier espace métatarsien.

   Profondeur : 0,5-1,5 cun.

   Sp 6 (Sanyinjiao) Localisation : 3 cun au-dessus de la proéminence de la malléole médiale, sur le bord postérieur du tibia.

   Angle de l'aiguille : Perpendiculaire ou oblique proximalement. Profondeur : 0,5-1,5 cun. Contre-indiqué pendant la grossesse.

   Sp 8 (Diji) Localisation : 3 cun en dessous de Sp 9, sur la ligne reliant Sp 9 et la malléole médiale, sur le bord postérieur du tibia.

   Angle de l'aiguille : Perpendiculaire. Profondeur : 0,5-1,5 cun. SP-10 (Xuehai) Localisation : Sur la face médiale de la cuisse, 2 cun au-dessus du bord supérieur de la rotule, dans le renflement du muscle vaste médial.

   Angle de l'aiguille : Perpendiculaire. Profondeur : 0,5-1,5 cun.

   Considérations traditionnelles du protocole des points d'acupuncture SP6 (Sanyinjiao) - Régule l'utérus, calme la douleur. SP8 (Diji) - pour la dysménorrhée aiguë. LV3 (Taichong) - Fait circuler le Qi du Foie, réduit la douleur liée à la stagnation. Couramment utilisé pour les douleurs menstruelles et le soulagement du stress.

   SP-10 (Xuehai) Régule les menstruations, pour les troubles menstruels liés à une déficience ou une stase du sang.

   Ki14 (Sì Mǎn) Fait circuler le Qi et le Sang, soulageant la douleur, menstruations irrégulières, dysménorrhée. ST-28 (Shuidao) - Régule les menstruations et l'utérus, courant dans les traitements gynécologiques.

   LI4 (Hegu) est connu pour ses forts effets analgésiques (soulageant la douleur) et est souvent utilisé pour les maux de tête, les douleurs faciales et les syndromes douloureux généraux.

   Aiguilles d'acupuncture Cette étude utilisera des aiguilles d'acupuncture Scarborough CJ100 (calibre 0,25 mm, longueur 25 mm). Ces aiguilles sont en acier inoxydable de qualité chirurgicale (SUS304) avec un manche et une boucle en cuivre enroulé, traditionnels de l'acupuncture chinoise. Elles sont revêtues de silicone pour une insertion en douceur et sont livrées avec un guide tube pour un placement précis.

   Unité d'électroacupuncture ES-130 - Forme d'onde et courant. L'unité d'électroacupuncture ES-130 utilise une forme d'onde d'impulsion biphasique asymétrique avec une durée de phase de 100 µs. Pour cette étude, un courant de 2 Hz sera appliqué, sélectionné dans la plage de fréquence ajustable de 0 à 500 Hz de l'unité. Cette fréquence spécifique est choisie pour son effet sur la libération d'endorphines et la modulation de la douleur (5, 8).

5. Mesures de résultat

   Résultats principaux :

   Changements dans l'intensité de la douleur mesurés via l'échelle de douleur validée NRS (9, 10). Douleur la plus forte, la plus faible, douleur moyenne la semaine dernière + douleur actuelle, toutes sur l'échelle NRS 0 - 10. Échelle de catastrophisation de la douleur (11). Type de douleur (12). Échelle de douleur pelvienne complexe d'Amsterdam (13). Changements dans la qualité de vie (QdV) à l'aide d'un questionnaire standardisé SF-36 (14). Changement dans l'utilisation des médicaments contre la douleur.

   Résultats secondaires :

   Changements dans la fonction sexuelle (FSFI, FSDS-r)(15). Résultats de l'échographie pelvienne comme mesure objective de la contractilité musculaire (16). Changements dans la surface du hiatus du releveur au repos et à la contraction. Changements dans le diamètre antéropostérieur du hiatus du releveur. Autres résultats du questionnaire de la fondation mondiale de recherche sur l'endométriose.

   Expérience utilisateur :

   Comment les femmes ont-elles vécu la participation à l'essai ? Que suggèrent-elles qui pourrait être fait différemment dans une future étude à plus grande échelle ?

6. Collecte et analyse des données

   Évaluation de base avant traitement :

   Questionnaires. Échographie. Évaluation post-traitement : À la fin de la période d'acupuncture de 3 semaines. Questionnaires. Évaluations de suivi : À 2-3 mois après le traitement (jour de la chirurgie). Questionnaires. Échographie. Résultat de la chirurgie : confirmation de l'endométriose lors de la chirurgie selon le score révisé de l'American Fertility Society et histologiquement ou autre explication de la douleur (adhérences, etc.).

7. Statistiques. Statistiques descriptives pour les variables de base. Changements dans les résultats au fil du temps : Modèles mixtes. Changements dans les résultats au jour de la chirurgie entre le groupe d'intervention et le groupe témoin : Test t et test U de Mann-Whitney.
8. Analyses de puissance. Nous avons utilisé cette page web pour les analyses de puissance : Calculateur de puissance/taille d'échantillon. Nous supposons que les femmes ont un NRS de 8 à l'inclusion et que les femmes recevant de l'acupuncture ont une réduction à un NRS de 5 au jour de la chirurgie (écart-type 3). Avec une puissance de 0,8 et une valeur p de 0,05, nous aurions besoin de 16 femmes dans chaque groupe. Nous supposons que nous perdrons certains participants au suivi et devrons recruter 36 femmes, 18 dans chaque groupe.
9. Risques et bénéfices, pertinence clinique. L'acupuncture est une méthode de traitement à faible risque, avec un risque minimal d'événements indésirables (infection cutanée au site d'insertion, douleur légère). Il est chronophage de remplir le questionnaire et de se présenter au traitement. Le bénéfice potentiel pour chaque femme est le soulagement de la douleur.

Pertinence clinique. La chirurgie est coûteuse et les médicaments ont des effets secondaires. Si l'EA s'avère efficace pour soulager la douleur chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, cela pourrait bénéficier aux patientes futures.