Dolore Pelvico Elettro-Agopuntura (PEARL)

1. Introduzione

   Contesto:

   L'endometriosi è una condizione infiammatoria cronica associata a un dolore pelvico significativo, che spesso richiede un intervento medico. A livello globale, si stima che circa il 10 percento delle donne in età riproduttiva abbia l'endometriosi (1). Fino al 70% delle adolescenti e delle donne adulte che si presentano per la valutazione del dolore pelvico cronico ricevono una diagnosi di endometriosi. Sebbene la chirurgia e la terapia ormonale siano trattamenti standard, potrebbero non essere adatti o facilmente disponibili per tutte le pazienti. Inoltre, la chirurgia è costosa e comporta il rischio di complicanze.

   Una revisione sistematica e una meta-analisi del 2023 che includevano 331 donne da sei studi hanno mostrato che l'agopuntura riduceva il dolore pelvico complessivo e il dolore mestruale, ma le evidenze erano da basse a moderate (2). Gli studi non erano omogenei riguardo allo stile di agopuntura (tradizionale cinese, giapponese, agopuntura auricolare o non specificato), al numero di aghi e alla durata del trattamento. Un'altra revisione del 2024 includeva 11 studi dalla Cina e tre da altri paesi che utilizzavano diverse tecniche di agopuntura (3). Concludono che l'agopuntura è efficace nell'alleviare la dismenorrea e il dolore pelvico, ma le attuali evidenze sono limitate ed è necessaria una ricerca focalizzata sui sottotipi di agopuntura (3).

   L'elettro-agopuntura (EA) è stata suggerita come un approccio promettente per modulare la percezione del dolore e ridurre l'infiammazione. Influenzando il rilascio di oppioidi endogeni, regolando le citochine infiammatorie e migliorando il flusso sanguigno pelvico, l'EA può fornire un sollievo efficace dai sintomi (4, 5). In alcuni studi, l'EA è stata più efficace dell'agopuntura convenzionale nel trattare il dolore correlato all'endometriosi (3, 6).

   La maggior parte degli studi precedenti proviene dalla Cina, e sono necessari studi di fattibilità riguardanti il tipo di agopuntura, la durata del trattamento, come le donne tollerano l'intervento e i risultati sul dolore pelvico in un contesto europeo. Data la necessità di opzioni di gestione aggiuntive, in particolare per le donne in attesa di intervento chirurgico o che cercano alternative ai trattamenti ormonali, l'EA potrebbe offrire un valido supporto nel sollievo dei sintomi.

   Obiettivo:

   Obiettivo primario: Valutare l'effetto dell'agopuntura sul dolore pelvico nelle donne con sospetta endometriosi.

   Obiettivi secondari: Valutare l'effetto dell'agopuntura sulla funzione muscolare del pavimento pelvico, sulla funzione sessuale, sulla qualità della vita. Determinare la fattibilità per uno studio su larga scala.

2. Tipo di Studio: Studio Controllato Randomizzato, Studio pilota, non in cieco. Dimensione del campione: 36 donne con sospetta endometriosi randomizzate a trattamento con agopuntura o cure standard. Le donne nel gruppo agopuntura (n=18) riceveranno il trattamento in periodi/blocchi separati di 3 settimane.

   Durata: Tre settimane di trattamento con agopuntura con follow-up alla fine del trattamento e 2-3 mesi dopo il trattamento (giorno dell'intervento chirurgico).

3. Criteri di Inclusione ed Esclusione

   Criteri di Inclusione:

   Donne di età 18-45 anni inviate per laparoscopia diagnostica con sospetto di endometriosi che sperimentano dolore pelvico da moderato a grave disposte a impegnarsi nel programma di trattamento e nel follow-up che comprendono il norvegese o l'inglese per poter comunicare e compilare i questionari

   Criteri di Esclusione:

   Gravidanza Uso di analgesici oppioidi Partecipazione concomitante ad altri studi sulla gestione del dolore.

4. Intervento

   Razionale per la selezione dei punti:

   La Medicina Tradizionale Cinese (MTC) affronta il trattamento basandosi sulla differenziazione dei pattern, dove la diagnosi è guidata dalla presentazione dei sintomi e dai segni osservabili. La MTC riconosce più pattern per condizioni come l'endometriosi, tipicamente sei pattern distinti. Un concetto chiave nella MTC relativo all'endometriosi è "stagnazione di qi e sangue", un termine che descrive sintomi come distensione o dolore acuto. Sebbene tutti i casi di endometriosi nella MTC includano aspetti di questo pattern, le cause sottostanti nella MTC possono variare. Questo protocollo è progettato per affrontare la presentazione clinica associata alla stagnazione di qi e sangue, rendendolo standardizzato e ampiamente applicabile in diversi casi.

   Trattamento di Elettro-Agopuntura:

   Frequenza: 3 sessioni a settimana per 3 settimane. Tempo di ritenzione dell'ago: ~30 minuti per sessione. Elettroagopuntura a una frequenza di 2 Hz Parametri di Stimolazione dell'Elettroagopuntura L'elettroagopuntura sarà somministrata a una frequenza di 2 Hz, poiché è stato dimostrato che questo stimola il rilascio di oppioidi endogeni, inclusi endorfine ed encefaline. Questi neuropeptidi contribuiscono alla modulazione del dolore e alla riduzione dell'infiammazione tramite l'attivazione delle vie analgesiche naturali del corpo (7). Inoltre, la stimolazione a bassa frequenza a 2 Hz è stata associata all'attivazione del sistema nervoso parasimpatico, che può ulteriormente migliorare il sollievo dal dolore riducendo l'attività simpatica legata allo stress e promuovendo uno stato fisiologico rilassato. Questo duplice meccanismo rende l'elettroagopuntura a 2 Hz un intervento adatto per condizioni di dolore cronico e infiammatorio.

   Il posizionamento degli elettrodi e la durata del trattamento saranno standardizzati tra i partecipanti per garantire coerenza nell'intensità della stimolazione, nella profondità dell'ago e nella frequenza delle sessioni. L'agopuntura è dose-dipendente, la sua efficacia è influenzata dalla frequenza e dalla durata del trattamento. Si pensa che sessioni più frequenti aiutino a rinforzare gli effetti terapeutici, in particolare per condizioni croniche. Trattare il dolore pelvico da sospetta endometriosi tre volte a settimana per tre settimane garantisce una stimolazione costante dei punti di agopuntura, per un effetto sostenuto.

   Descrizione standardizzata dei punti

   KI-14 (Sì Mén) Posizione: 2 cun sotto l'ombelico e 0,5 cun laterale alla linea mediana Angolo dell'Ago: Inserzione perpendicolare 0,5 a 1 cun Profondità: Evitare l'infissione profonda per prevenire la penetrazione della cavità peritoneale in pazienti magre

   ST-28 (Shuidao) Posizione: 3 cun inferiori all'ombelico e 2 cun laterali alla linea mediana, nell'addome inferiore.

   Angolo dell'Ago: Perpendicolare. Profondità: 0,5-1,5 cun. Attenzione: Evitare l'infissione profonda per prevenire lesioni alla cavità peritoneale in pazienti magre.

   LI 4 (Hegu) Posizione: Sul dorso della mano, tra il primo e il secondo osso metacarpale, al punto medio del secondo osso metacarpale, vicino al suo bordo radiale.

   Angolo dell'Ago: Perpendicolare o obliquo prossimalmente verso il polso. Profondità: 0,5-1,0 cun. Controindicato in gravidanza.

   Liv 3 (Tai Chong) Posizione: Sul dorso del piede, nella depressione distale alla giunzione del primo e del secondo osso metatarsale.

   Angolo dell'Ago: Perpendicolare o leggermente obliquo verso il primo spazio metatarsale.

   Profondità: 0,5-1,5 cun.

   Sp 6 (Sanyinjiao) Posizione: 3 cun superiori alla prominenza del malleolo mediale, sul bordo posteriore della tibia.

   Angolo dell'Ago: Perpendicolare o obliquo prossimalmente. Profondità: 0,5-1,5 cun. Controindicato in gravidanza

   Sp 8 (Diji) Posizione: 3 cun inferiori a Sp 9, sulla linea che collega Sp 9 e il malleolo mediale, sul bordo posteriore della tibia.

   Angolo dell'Ago: Perpendicolare. Profondità: 0,5-1,5 cun. SP-10 (Xuehai) Posizione: Sull'aspetto mediale della coscia, 2 cun superiori al bordo superiore della rotula, nel rigonfiamento del muscolo vasto mediale.

   Angolo dell'Ago: Perpendicolare. Profondità: 0,5-1,5 cun.

   Considerazioni Tradizionali del Protocollo dei Punti di Agopuntura SP6 (Sanyinjiao) - Regola l'utero, calma il dolore SP8 (Diji) - per dismenorrea acuta LV3 (Taichong) - Muove il Qi del Fegato, riduce il dolore correlato alla stagnazione. Comunemente usato per il dolore mestruale e il sollievo dallo stress.

   SP-10 (Xuehai) Regola le Mestruazioni, per disturbi mestruali correlati a carenza o stasi di sangue.

   Ki14 (Sì Mén) Muove Qi e Sangue, alleviando il dolore, mestruazioni irregolari, dismenorrea ST-28 (Shuidao) - Regola le Mestruazioni & l'Utero, comune nei trattamenti ginecologici.

   LI4 (Hegu) è noto per i suoi forti effetti analgesici (di sollievo dal dolore) ed è spesso usato per mal di testa, dolore facciale e sindromi dolorose generali.

   Aghi di Agopuntura Questo studio utilizzerà aghi di agopuntura Scarborough CJ100 (calibro 0,25mm, lunghezza 25mm). Questi aghi sono realizzati in acciaio inossidabile di grado chirurgico (SUS304) con un manico e un anello di rame avvolti, tradizionali per l'agopuntura cinese. Sono rivestiti in silicone per un'inserzione liscia e sono dotati di un tubo guida per un posizionamento preciso.

   Unita di Elettroagopuntura ES-130 - Forma d'Onda e Corrente L'unità di elettroagopuntura ES-130 utilizza una forma d'onda a impulsi bi-fasica asimmetrica con una durata di fase di 100µs. Per questo studio, sarà applicata una corrente a 2Hz, selezionata dall'intervallo di frequenza regolabile dell'unità di 0-500Hz. Questa frequenza specifica è scelta per il suo effetto sul rilascio di endorfine e sulla modulazione del dolore (5, 8).

5. Misurazioni degli Esiti

   Esiti Primari:

   Cambiamenti nell'intensità del dolore misurati tramite scala del dolore validata NRS (9, 10). Dolore più forte, più debole, dolore medio dell'ultima settimana + dolore attuale, tutte scale NRS 0 - 10 Scala di catastrofizzazione del dolore (11) Tipo di dolore (12) Scala di dolore pelvico complesso di Amsterdam (13) Cambiamenti nella qualità della vita (QoL) utilizzando un questionario standardizzato SF-36 (14). Cambiamento nell'uso di farmaci per il dolore

   Esiti Secondari:

   Cambiamenti nella funzione sessuale (FSFI, FSDS-r)(15) Risultati dell'ecografia pelvica come misura oggettiva della contrattilità muscolare (16) Cambiamenti nell'area dello iato del muscolo elevatore a riposo e in contrazione. Cambiamenti nel diametro anteroposteriore dello iato del muscolo elevatore. Altri esiti dal questionario della World Endometriosis Research Foundation

   Esperienza dell'utente:

   Come hanno vissuto le donne la partecipazione allo studio? Cosa suggeriscono che potrebbe essere fatto diversamente in uno studio futuro su larga scala?

6. Raccolta e Analisi dei Dati

   Valutazione basale pre-trattamento:

   Questionari Ecografia Valutazione post-trattamento: Alla fine del periodo di agopuntura di 3 settimane Questionari Valutazioni di follow-up: A 2-3 mesi dal trattamento (giorno dell'intervento chirurgico) Questionari Ecografia Risultato dell'intervento: conferma dell'endometriosi all'intervento secondo il punteggio rivisto dell'American Fertility Society e istologicamente o altra spiegazione del dolore (aderenze ecc.)

7. Statistiche Statistiche descrittive per le variabili di base Cambiamenti negli esiti nel tempo: Modelli misti Cambiamenti negli esiti al giorno dell'intervento tra gruppo di intervento e gruppo di controllo: t-test e test U di Mann-Whitney
8. Analisi di potenza Abbiamo utilizzato questa pagina web per le analisi di potenza: Calcolatore di Potenza/Dimensione del Campione Assumiamo che le donne abbiano NRS 8 all'inclusione e che le donne che ricevono agopuntura abbiano una riduzione a NRS 5 al giorno dell'intervento (SD 3). Con una potenza di 0,8 e un valore p di 0,05, avremmo bisogno di 16 donne in ciascun gruppo. Assumiamo di perdere al follow-up alcuni partecipanti, e dovremo reclutare 36 donne, 18 in ciascun gruppo.
9. Rischi e benefici, Rilevanza clinica L'agopuntura è un metodo di trattamento a basso rischio, con rischio minimo di eventi avversi (infezione cutanea nel sito di inserzione, lieve dolore) È dispendioso in termini di tempo compilare il questionario e presentarsi per il trattamento Potenziale beneficio per ogni donna è il sollievo dal dolore

Rilevanza clinica La chirurgia è costosa e i farmaci hanno effetti collaterali Se l'EA si rivela efficace come sollievo dal dolore per le donne con dolore pelvico cronico, questo potrebbe beneficiare le pazienti future.