Dor Pélvica Electro-Acupuntura (PEARL)

1. Introdução

   Enquadramento:

   A endometriose é uma condição inflamatória crónica associada a dor pélvica significativa, frequentemente requerendo intervenção médica. Globalmente, estima-se que aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva têm endometriose (1). Até 70% das adolescentes e mulheres adultas que se apresentam para avaliação de dor pélvica crónica são diagnosticadas com endometriose. Embora a cirurgia e a terapia hormonal sejam tratamentos padrão, podem não ser adequados ou prontamente disponíveis para todas as pacientes. Além disso, a cirurgia é dispendiosa e acarreta risco de complicações.

   Uma revisão sistemática e meta-análise de 2023, incluindo 331 mulheres de seis estudos, mostrou que a acupuntura reduziu a dor pélvica global e a dor menstrual, mas a evidência foi baixa a moderada (2). Os estudos não foram homogéneos quanto ao estilo de acupuntura (Chinesa Tradicional, Japonesa, auriculoterapia ou não especificado), número de agulhas e duração do tratamento. Outra revisão de 2024 incluiu 11 estudos da China e três de outros países que utilizaram diferentes técnicas de acupuntura (3). Concluem que a acupuntura é eficaz no alívio da dismenorreia e da dor pélvica, mas a evidência atual é limitada e é necessária investigação focada em subtipos de acupuntura (3).

   A electroacupuntura (EA) tem sido sugerida como uma abordagem promissora para modular a perceção da dor e reduzir a inflamação. Ao influenciar a libertação de opióides endógenos, regular citocinas inflamatórias e melhorar o fluxo sanguíneo pélvico, a EA pode proporcionar alívio sintomático eficaz (4, 5). A EA foi mais eficaz do que a acupuntura convencional no tratamento da dor relacionada com endometriose em alguns estudos (3, 6).

   A maioria dos estudos anteriores são da China, sendo necessários estudos de viabilidade quanto ao tipo de acupuntura, duração do tratamento, tolerância das mulheres à intervenção e resultados na dor pélvica num contexto europeu. Dada a necessidade de opções de gestão adicionais, particularmente para mulheres em espera por cirurgia ou que procuram alternativas aos tratamentos hormonais, a EA poderia oferecer um apoio valioso no alívio dos sintomas.

   Objetivo:

   Objetivo principal: Avaliar o efeito da acupuntura na dor pélvica em mulheres com suspeita de endometriose.

   Objetivos secundários: Avaliar o efeito da acupuntura na função dos músculos do pavimento pélvico, função sexual, qualidade de vida. Determinar a viabilidade para um estudo de maior escala.

2. Tipo de Estudo: Ensaio Controlado Randomizado, Estudo-piloto, não cego. Tamanho da Amostra: 36 mulheres com suspeita de endometriose randomizadas para tratamento com acupuntura ou cuidados padrão. As mulheres no grupo de acupuntura (n=18) receberão tratamento em períodos/blocos separados de 3 semanas.

   Duração: Três semanas de tratamento com acupuntura com seguimento no final do tratamento e 2-3 meses pós-tratamento (dia da cirurgia).

3. Critérios de Inclusão & Exclusão

   Critérios de Inclusão:

   Mulheres com idade entre 18-45 anos referenciadas para laparoscopia diagnóstica com suspeita de endometriose. Experienciam dor pélvica moderada a grave. Dispostas a comprometer-se com o cronograma de tratamento e seguimento. Compreendem norueguês ou inglês para poderem comunicar e preencher questionários.

   Critérios de Exclusão:

   Gravidez. Uso de analgésicos opióides. Participação simultânea noutros ensaios de gestão da dor.

4. Intervenção

   Racional para seleção de pontos:

   A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) aborda o tratamento com base na diferenciação de padrões, onde o diagnóstico é guiado pela apresentação sintomática e sinais observáveis. A MTC reconhece múltiplos padrões para condições como a endometriose, tipicamente seis padrões distintos. Um conceito chave na MTC relacionado com a endometriose é a "estagnação do qi e do sangue", um termo que descreve sintomas como distensão ou dor aguda. Embora todos os casos de endometriose na MTC incluam aspetos deste padrão, as causas subjacentes na MTC podem variar. Este protocolo é desenhado para abordar a apresentação clínica associada à estagnação do qi e do sangue, tornando-o padronizado e amplamente aplicável em diferentes casos.

   Tratamento de Electroacupuntura:

   Frequência: 3 sessões por semana durante 3 semanas. Tempo de retenção da agulha: ~30 minutos por sessão. Electroacupuntura com uma frequência de 2 Hz. Parâmetros de Estimulação de Electroacupuntura. A electroacupuntura será administrada a uma frequência de 2 Hz, uma vez que foi demonstrado que isto estimula a libertação de opióides endógenos, incluindo endorfinas e encefalinas. Estes neuropeptídeos contribuem para a modulação da dor e redução da inflamação através da ativação das vias analgésicas naturais do corpo (7). Adicionalmente, a estimulação de baixa frequência a 2 Hz tem sido associada à ativação do sistema nervoso parassimpático, o que pode ainda melhorar o alívio da dor ao reduzir a atividade simpática relacionada com o stress e promover um estado fisiológico relaxado. Este mecanismo duplo torna a electroacupuntura a 2 Hz uma intervenção adequada para condições de dor crónica e inflamatória.

   A colocação de elétrodos e a duração do tratamento serão padronizadas entre os participantes para garantir consistência na intensidade da estimulação, profundidade da agulha e frequência das sessões. A acupuntura é dose-dependente, a sua eficácia é influenciada pela frequência e duração do tratamento. Pensa-se que sessões mais frequentes ajudam a reforçar os efeitos terapêuticos, particularmente para condições crónicas. Tratar a dor pélvica de suspeita de endometriose três vezes por semana durante três semanas garante uma estimulação consistente dos pontos de acupuntura, para um efeito sustentado.

   Descrição padronizada dos pontos

   KI-14 (Sì Mǎn) Localização: 2 cun abaixo do umbigo e 0,5 cun lateral à linha média. Ângulo da Agulha: Inserção perpendicular 0,5 a 1 cun. Profundidade: Evitar agulhamento profundo para prevenir penetração na cavidade peritoneal em pacientes magras.

   ST-28 (Shuidao) Localização: 3 cun inferior ao umbigo e 2 cun lateral à linha média, no abdómen inferior.

   Ângulo da Agulha: Perpendicular. Profundidade: 0,5-1,5 cun. Cuidado: Evitar agulhamento profundo para prevenir lesão da cavidade peritoneal em pacientes magras.

   LI 4 (Hegu) Localização: No dorso da mão, entre o primeiro e o segundo osso metacarpiano, no ponto médio do segundo osso metacarpiano, próximo da sua borda radial.

   Ângulo da Agulha: Perpendicular ou oblíquo proximalmente em direção ao pulso. Profundidade: 0,5-1,0 cun. Contraindicado na gravidez.

   Liv 3 (Tai Chong) Localização: No dorso do pé, na depressão distal à junção do primeiro e segundo ossos metatarsianos.

   Ângulo da Agulha: Perpendicular ou ligeiramente oblíquo em direção ao primeiro espaço metatarsiano.

   Profundidade: 0,5-1,5 cun.

   Sp 6 (Sanyinjiao) Localização: 3 cun superior à proeminência do maléolo medial, na borda posterior da tíbia.

   Ângulo da Agulha: Perpendicular ou oblíquo proximalmente. Profundidade: 0,5-1,5 cun. Contraindicado na gravidez.

   Sp 8 (Diji) Localização: 3 cun inferior ao Sp 9, na linha que liga o Sp 9 ao maléolo medial, na borda posterior da tíbia.

   Ângulo da Agulha: Perpendicular. Profundidade: 0,5-1,5 cun.

   SP-10 (Xuehai) Localização: Na face medial da coxa, 2 cun superior à borda superior da patela, no relevo do músculo vasto medial.

   Ângulo da Agulha: Perpendicular. Profundidade: 0,5-1,5 cun.

   Considerações Tradicionais do Protocolo de Pontos de Acupuntura SP6 (Sanyinjiao) - Regula o útero, acalma a dor. SP8 (Diji) - para dismenorreia aguda. LV3 (Taichong) - Move o Qi do Fígado, reduz a dor relacionada com estagnação. Comumente usado para dor menstrual e alívio do stress.

   SP-10 (Xuehai) Regula a Menstruação, para distúrbios menstruais relacionados com deficiência ou estase de sangue.

   Ki14 (Sì Mǎn) Move o Qi e o Sangue, aliviando a dor, menstruação irregular, dismenorreia. ST-28 (Shuidao) - Regula a Menstruação & o Útero, comum em tratamentos ginecológicos.

   LI4 (Hegu) é conhecido pelos seus fortes efeitos analgésicos (alívio da dor) e é frequentemente usado para dores de cabeça, dor facial e síndromes de dor geral.

   Agulhas de Acupuntura Este estudo utilizará agulhas de acupuntura Scarborough CJ100 (calibre 0,25mm, comprimento 25mm). Estas agulhas são feitas de aço inoxidável de grau cirúrgico (SUS304) com uma alça de cobre enrolada e argola, tradicionais na acupuntura chinesa. São revestidas a silicone para inserção suave e vêm com um tubo guia para colocação precisa.

   Unidade de Electroacupuntura ES-130 - Forma de Onda e Corrente A unidade de electroacupuntura ES-130 utiliza uma forma de onda de pulso bifásica assimétrica com uma duração de fase de 100µs. Para este estudo, será aplicada uma corrente de 2Hz, selecionada da gama de frequência ajustável da unidade de 0-500Hz. Esta frequência específica é escolhida pelo seu efeito na libertação de endorfinas e modulação da dor (5, 8).

5. Medidas de Resultado

   Resultados Primários:

   Alterações na intensidade da dor medidas através da escala de dor validada NRS (9, 10). Dor mais forte, mais fraca, média da última semana + dor atual, todos na escala NRS 0 - 10. Escala de catastrofização da dor (11). Tipo de dor (12). Escala de dor pélvica complexa de Amesterdão (13). Alterações na qualidade de vida (QdV) usando um questionário padronizado SF-36 (14). Alteração no uso de medicação para a dor.

   Resultados Secundários:

   Alterações na função sexual (FSFI, FSDS-r)(15). Achados de ecografia pélvica como medida objetiva da contratilidade muscular (16). Alterações na área do hiato do elevador em repouso e contração. Alterações no diâmetro ântero-posterior do hiato do elevador. Outros resultados do questionário da World Endometriosis Research Foundation.

   Experiência do Utilizador:

   Como é que as mulheres experienciaram a participação no ensaio? O que sugerem que poderia ser feito de forma diferente num futuro estudo de maior escala?

6. Recolha & Análise de Dados

   Avaliação de linha de base pré-tratamento:

   Questionários. Ecografia. Avaliação pós-tratamento: No final do período de 3 semanas de acupuntura. Questionários. Avaliações de seguimento: Aos 2-3 meses pós-tratamento (dia da cirurgia). Questionários. Ecografia. Resultado da cirurgia: confirmação de endometriose na cirurgia de acordo com a Pontuação Revista da American Fertility Society e histologicamente ou outra explicação para a dor (aderências, etc.)

7. Estatística. Estatística descritiva para variáveis de base. Alterações nos resultados ao longo do tempo: Modelos mistos. Alterações nos resultados no dia da cirurgia entre o grupo de intervenção e controlo: teste t e teste U de Mann-Whitney.
8. Análises de poder. Utilizámos esta página web para análises de poder: Calculadora de Poder/Tamanho da Amostra. Assumimos que as mulheres têm NRS 8 na inclusão e que as mulheres que recebem acupuntura têm uma redução para NRS 5 no dia da cirurgia (DP 3). Com um poder de 0,8 e valor-p 0,05, precisaríamos de 16 mulheres em cada grupo. Assumimos que perdemos alguns participantes para seguimento e precisaremos recrutar 36 mulheres, 18 em cada grupo.
9. Riscos e benefícios, Relevância clínica. A acupuntura é um método de tratamento de baixo risco, com risco mínimo de eventos adversos (infeção da pele no local de inserção, dor ligeira). É demorado preencher o questionário e comparecer para tratamento. Benefício potencial para cada mulher é o alívio da dor.

Relevância clínica. A cirurgia é dispendiosa e a medicação tem efeitos secundários. Se a EA se revelar eficaz no alívio da dor para mulheres com dor pélvica crónica, isto pode beneficiar futuras pacientes.