Elektroakupunktura Bólu Miednicy (PEARL)

1. Wprowadzenie

   Tło:

   Endometrioza jest przewlekłym stanem zapalnym związanym z silnym bólem miednicy, często wymagającym interwencji medycznej. Szacuje się, że na całym świecie około 10 procent kobiet w wieku rozrodczym ma endometriozę (1). Nawet 70% nastolatek i dorosłych kobiet zgłaszających się na ocenę przewlekłego bólu miednicy otrzymuje diagnozę endometriozy. Chociaż operacja i terapia hormonalna są standardowymi metodami leczenia, mogą nie być odpowiednie lub łatwo dostępne dla wszystkich pacjentek. Ponadto operacja jest kosztowna i wiąże się z ryzykiem powikłań.

   Przegląd systematyczny i metaanaliza z 2023 roku, obejmująca 331 kobiet z sześciu badań, wykazały, że akupunktura zmniejszała ogólny ból miednicy i ból menstruacyjny, ale dowody były niskie do umiarkowanych (2). Badania nie były jednorodne pod względem stylu akupunktury (tradycyjna chińska, japońska, akupunktura ucha lub nieokreślona), liczby igieł i czasu trwania leczenia. Kolejny przegląd z 2024 roku obejmował 11 badań z Chin i trzy z innych krajów, wykorzystujące różne techniki akupunktury (3). Autorzy stwierdzają, że akupunktura jest skuteczna w łagodzeniu bolesnego miesiączkowania i bólu miednicy, ale obecne dowody są ograniczone i potrzebne są badania skupiające się na podtypach akupunktury (3).

   Elektroakupunktura (EA) została zaproponowana jako obiecujące podejście do modulowania percepcji bólu i redukcji stanu zapalnego. Poprzez wpływ na uwalnianie endogennych opioidów, regulację cytokin zapalnych i poprawę przepływu krwi w miednicy, EA może zapewnić skuteczną ulgę w objawach (4, 5). EA była bardziej skuteczna niż konwencjonalna akupunktura w leczeniu bólu związanego z endometriozą w kilku badaniach (3, 6).

   Większość dotychczasowych badań pochodzi z Chin i potrzebne są badania wykonalności dotyczące rodzaju akupunktury, czasu trwania leczenia, tolerancji interwencji przez kobiety oraz wyników dotyczących bólu miednicy w warunkach europejskich. Biorąc pod uwagę potrzebę dodatkowych opcji leczenia, szczególnie dla kobiet oczekujących na operację lub poszukujących alternatyw dla terapii hormonalnych, EA może zapewnić cenne wsparcie w łagodzeniu objawów.

   Cel:

   Cel główny: Ocena wpływu akupunktury na ból miednicy u kobiet z podejrzeniem endometriozy.

   Cele drugorzędne: Ocena wpływu akupunktury na funkcję mięśni dna miednicy, funkcje seksualne, jakość życia. Określenie wykonalności badania na większą skalę.

2. Typ badania: Randomizowane badanie kontrolowane, badanie pilotażowe, niezaślepione. Wielkość próby: 36 kobiet z podejrzeniem endometriozy randomizowanych do leczenia akupunkturą lub standardowej opieki. Kobiety w grupie akupunktury (n=18) będą otrzymywać leczenie w oddzielnych 3-tygodniowych okresach/blokach.

   Czas trwania: Trzy tygodnie leczenia akupunkturą z obserwacją na koniec leczenia i 2-3 miesiące po leczeniu (dzień operacji).

3. Kryteria włączenia i wykluczenia

   Kryteria włączenia:

   Kobiety w wieku 18-45 lat skierowane na laparoskopię diagnostyczną z podejrzeniem endometriozy. Doświadczające umiarkowanego do silnego bólu miednicy. Gotowe zobowiązać się do harmonogramu leczenia i obserwacji. Rozumiejące język norweski lub angielski, aby móc się komunikować i wypełniać kwestionariusze.

   Kryteria wykluczenia:

   Ciaża. Stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych. Równoczesny udział w innych badaniach dotyczących leczenia bólu.

4. Interwencja

   Uzasadnienie wyboru punktów:

   Tradycyjna Medycyna Chińska (TCM) podejmuje leczenie w oparciu o różnicowanie wzorców, gdzie diagnoza jest kierowana prezentacją objawów i obserwowalnymi oznakami. TCM rozpoznaje wiele wzorców dla stanów takich jak endometrioza, zazwyczaj sześć odrębnych wzorców. Kluczowym pojęciem w TCM związanym z endometriozą jest "zastój qi i krwi", termin opisujący objawy takie jak wzdęcie lub ostry ból. Chociaż wszystkie przypadki endometriozy w TCM obejmują aspekty tego wzorca, podstawowe przyczyny TCM mogą się różnić. Niniejszy protokół ma na celu adresowanie prezentacji klinicznej związanej z zastojem qi i krwi, czyniąc go ustandaryzowanym i szeroko stosowalnym w różnych przypadkach.

   Leczenie elektroakupunkturą:

   Częstotliwość: 3 sesje tygodniowo przez 3 tygodnie. Czas pozostawienia igły: ~30 minut na sesję. Elektroakupunktura z częstotliwością 2 Hz. Parametry stymulacji elektroakupunktury. Elektroakupunktura będzie podawana z częstotliwością 2 Hz, ponieważ wykazano, że stymuluje to uwalnianie endogennych opioidów, w tym endorfin i enkefalin. Te neuropeptydy przyczyniają się do modulacji bólu i redukcji stanu zapalnego poprzez aktywację naturalnych dróg analgetycznych organizmu (7). Dodatkowo, stymulacja niską częstotliwością 2 Hz była związana z aktywacją przywspółczulnego układu nerwowego, co może dalej wzmacniać ulgę w bólu poprzez redukcję aktywności współczulnej związanej ze stresem i promowanie zrelaksowanego stanu fizjologicznego. Ten podwójny mechanizm czyni elektroakupunkturę 2 Hz odpowiednią interwencją dla przewlekłych i zapalnych stanów bólowych.

   Umiejscowienie elektrod i czas trwania leczenia będą ustandaryzowane wśród uczestników, aby zapewnić spójność w intensywności stymulacji, głębokości igły i częstotliwości sesji. Akupunktura jest zależna od dawki, jej skuteczność jest wpływana przez częstotliwość i czas trwania leczenia. Uważa się, że częstsze sesje pomagają wzmocnić efekty terapeutyczne, szczególnie w stanach przewlekłych. Leczenie bólu miednicy z podejrzeniem endometriozy trzy razy w tygodniu przez trzy tygodnie zapewnia stałą stymulację punktów akupunktury dla utrzymującego się efektu.

   Ustandaryzowany opis punktów

   KI-14 (Sì Mǎn) Lokalizacja: 2 cun poniżej pępka i 0,5 cun bocznie od linii środkowej. Kąt igły: Prostopadłe wkłucie 0,5 do 1 cun. Głębokość: Unikać głębokiego nakłuwania, aby zapobiec penetracji jamy otrzewnej u szczupłych pacjentek.

   ST-28 (Shuidao) Lokalizacja: 3 cun poniżej pępka i 2 cun bocznie od linii środkowej, w dolnej części brzucha.

   Kąt igły: Prostopadły. Głębokość: 0,5-1,5 cun. Ostrożność: Unikać głębokiego nakłuwania, aby zapobiec urazowi jamy otrzewnej u szczupłych pacjentek.

   LI 4 (Hegu) Lokalizacja: Na grzbiecie dłoni, między pierwszą i drugą kością śródręcza, w połowie drugiej kości śródręcza, blisko jej brzegu promieniowego.

   Kąt igły: Prostopadły lub skośny w kierunku proksymalnym ku nadgarstkowi. Głębokość: 0,5-1,0 cun. Przeciwwskazane w ciąży.

   Liv 3 (Tai Chong) Lokalizacja: Na grzbiecie stopy, w zagłębieniu dystalnie od połączenia pierwszej i drugiej kości śródstopia.

   Kąt igły: Prostopadły lub lekko skośny w kierunku pierwszej przestrzeni śródstopia.

   Głębokość: 0,5-1,5 cun.

   Sp 6 (Sanyinjiao) Lokalizacja: 3 cun powyżej wyniosłości kostki przyśrodkowej, na tylnej granicy kości piszczelowej.

   Kąt igły: Prostopadły lub skośny w kierunku proksymalnym. Głębokość: 0,5-1,5 cun. Przeciwwskazane w ciąży.

   Sp 8 (Diji) Lokalizacja: 3 cun poniżej Sp 9, na linii łączącej Sp 9 i kostkę przyśrodkową, na tylnej granicy kości piszczelowej.

   Kąt igły: Prostopadły. Głębokość: 0,5-1,5 cun.

   SP-10 (Xuehai) Lokalizacja: Na przyśrodkowej stronie uda, 2 cun powyżej górnej granicy rzepki, w zgrubieniu mięśnia obszernego przyśrodkowego.

   Kąt igły: Prostopadły. Głębokość: 0,5-1,5 cun.

   Tradycyjne rozważania dotyczące protokołu punktów akupunktury. SP6 (Sanyinjiao) - Reguluje macicę, uspokaja ból. SP8 (Diji) - na ostre bolesne miesiączkowanie. LV3 (Taichong) - Porusza Qi wątroby, redukuje ból związany ze zastojem. Często używany na ból menstruacyjny i ulgę w stresie.

   SP-10 (Xuehai) Reguluje miesiączkowanie, na zaburzenia miesiączkowania związane z niedoborem krwi lub zastojem.

   Ki14 (Sì Mǎn) Porusza Qi i Krew, łagodząc ból, nieregularne miesiączkowanie, bolesne miesiączkowanie. ST-28 (Shuidao) - Reguluje miesiączkowanie i macicę, powszechny w leczeniu ginekologicznym.

   LI4 (Hegu) jest znany ze swoich silnych efektów analgetycznych (przeciwbólowych) i jest często używany na bóle głowy, bóle twarzy i ogólne zespoły bólowe.

   Igły akupunkturowe. W tym badaniu zostaną użyte igły akupunkturowe Scarborough CJ100 (średnica 0,25 mm, długość 25 mm). Te igły są wykonane ze stali chirurgicznej (SUS304) ze zwiniętą miedzianą rączką i pętelką, tradycyjną dla akupunktury chińskiej. Są pokryte silikonem dla płynnego wkłucia i posiadają prowadnicę dla precyzyjnego umieszczenia.

   Jednostka elektroakupunktury ES-130 - Fala i prąd. Jednostka elektroakupunktury ES-130 używa asymetrycznej dwufazowej fali impulsowej z czasem trwania fazy 100 µs. Dla tego badania zostanie zastosowany prąd 2 Hz, wybrany z regulowanego zakresu częstotliwości jednostki 0-500 Hz. Ta specyficzna częstotliwość jest wybrana ze względu na jej wpływ na uwalnianie endorfin i modulację bólu (5, 8).

5. Miary wyników

   Wyniki pierwszorzędne:

   Zmiany w intensywności bólu mierzone za pomocą zwalidowanej skali bólu NRS (9, 10). Najsilniejszy, najsłabszy, średni ból w ostatnim tygodniu + aktualny ból, wszystkie skale NRS 0 - 10. Skala katastrofizacji bólu (11). Typ bólu (12). Skala złożonego bólu miednicy Amsterdam (13). Zmiany w jakości życia (QoL) przy użyciu ustandaryzowanego kwestionariusza SF-36 (14). Zmiana w użyciu leków przeciwbólowych.

   Wyniki drugorzędne:

   Zmiany w funkcjach seksualnych (FSFI, FSDS-r) (15). Wyniki USG miednicy jako obiektywna miara kurczliwości mięśni (16). Zmiany w obszarze rozwarcia lewatora w spoczynku i skurczu. Zmiany w przednio-tylnej średnicy rozwarcia lewatora. Inne wyniki z kwestionariusza World Endometriosis Research Foundation.

   Doświadczenie użytkownika:

   Jak kobiety doświadczały udziału w badaniu? Co sugerują, że można zrobić inaczej w przyszłym badaniu na większą skalę?

6. Zbiór i analiza danych

   Ocena wyjściowa przed leczeniem:

   Kwestionariusze. USG. Ocena po leczeniu: Na koniec 3-tygodniowego okresu akupunktury. Kwestionariusze. Oceny obserwacyjne: Po 2-3 miesiącach od leczenia (dzień operacji). Kwestionariusze. USG. Wynik operacji: potwierdzenie endometriozy podczas operacji zgodnie ze zmodyfikowanym wynikiem American Fertility Society i histologicznie lub inne wyjaśnienie bólu (zrosty itp.)

7. Statystyka. Statystyki opisowe dla zmiennych tła. Zmiany w wynikach w czasie: modele mieszane. Zmiany w wynikach w dniu operacji między grupą interwencji i kontrolną: test t i test U Manna-Whitneya.
8. Analiza mocy. Użyliśmy tej strony internetowej do analizy mocy: Kalkulator mocy/wielkości próby. Zakładamy, że kobiety mają NRS 8 przy włączeniu i że kobiety otrzymujące akupunkturę mają redukcję do NRS 5 w dniu operacji (SD 3). Przy mocy 0,8 i wartości p 0,05, potrzebowalibyśmy 16 kobiet w każdej grupie. Zakładamy, że stracimy do obserwacji niektórych uczestników i będziemy musieli zrekrutować 36 kobiet, 18 w każdej grupie.
9. Ryzyka i korzyści, znaczenie kliniczne. Akupunktura jest metodą leczenia o niskim ryzyku, z minimalnym ryzykiem zdarzeń niepożądanych (infekcja skóry w miejscu wkłucia, łagodny ból). Jest czasochłonne wypełnianie kwestionariusza i spotykanie się na leczenie. Potencjalną korzyścią dla każdej kobiety jest ulga w bólu.

Znaczenie kliniczne. Operacja jest kosztowna, a leki mają skutki uboczne. Jeśli EA okaże się skuteczna jako ulga w bólu dla kobiet z przewlekłym bólem miednicy, może to przynieść korzyści przyszłym pacjentkom.