Évaluation de la perfusion cérébrale en position couchée et en position de Trendelenburg accentuée pendant la prostatectomie robotisée

L'utilisation de la prostatectomie radicale endoscopique robotisée présente le potentiel d'améliorer les résultats chirurgicaux et de réduire les complications par rapport à la prostatectomie radicale ouverte. La chirurgie abdominale endoscopique robotisée implique une insufflation de dioxyde de carbone (CO₂) pour créer un pneumopéritoine et nécessite la position de Trendelenburg pour fournir une visualisation chirurgicale adéquate.

Une augmentation de la pression intra-abdominale due au pneumopéritoine entraîne divers changements physiologiques. La combinaison d'un positionnement de Trendelenburg prononcé et d'un pneumopéritoine pendant la prostatectomie robotisée est connue pour provoquer une hypertension intracrânienne. L'élévation de la pression intra-abdominale et le positionnement de Trendelenburg augmentent la pression intracrânienne (PIC) et modifient le débit sanguin cérébral (DSC). Ces changements dans l'hémodynamique cérébrale peuvent avoir des effets néfastes sur l'oxygénation cérébrale.

Plusieurs techniques invasives et non invasives sont disponibles pour surveiller la PIC et la pression de perfusion cérébrale (PPC). Parmi les méthodes non invasives, l'échographie Doppler transcrânienne (TCD) et la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) sont des outils de surveillance fiables et sûrs.

Le TCD mesure les vitesses du flux sanguin dans les principales artères du cercle de Willis. Sur la base des données dérivées du TCD, plusieurs formules ont été proposées pour estimer la PIC, telles que l'Indice de Pulsatilité (IP) et l'Indice de Résistance (IR).

L'IP est calculé à l'aide de la formule :

IP = (Vitesse systolique maximale - Vitesse diastolique minimale) / Vitesse moyenne. Un IP normal se situe généralement entre 0,5 et 1,2. Dans des conditions hémodynamiques systémiques normales, un IP élevé (en particulier >2) suggère une réduction de la pression de perfusion cérébrale (PPC).

L'IR est calculé comme :

IR = (Vitesse systolique maximale - Vitesse diastolique minimale) / Vitesse systolique maximale.

Un IR supérieur à 0,75-0,8 est considéré comme anormal. L'IR est conceptuellement similaire à l'IP (les deux augmentent en cas de PPC basse), bien que l'IP soit plus largement utilisé en pratique clinique.

Les valeurs normales de PIC varient avec l'âge et la position du corps, mais sont généralement de 5-15 mmHg chez les adultes sains en décubitus dorsal, de 3-7 mmHg chez les enfants, et de 1,5-6 mmHg chez les nourrissons.

En cas d'élévation de la PIC ou d'hypotension circulatoire, la pression de perfusion cérébrale (PPC) diminue. La PPC est calculée comme la différence entre la pression artérielle moyenne (PAM) et la PIC. La PAM est obtenue en ajoutant un tiers de la pression pulsée (la différence entre la pression systolique et diastolique) à la pression diastolique.

La technologie NIRS a été récemment développée pour permettre une surveillance continue et non invasive de la saturation en oxygène des tissus cérébraux régionaux pour diverses indications cliniques. Les spectres d'absorption différents de l'hémoglobine oxygénée et désoxygénée à différentes longueurs d'onde lumineuse permettent d'évaluer l'équilibre entre l'apport et la demande en oxygène cérébral.

Dans cette étude, la corrélation entre la saturation cérébrale en oxygène mesurée par NIRS et la PIC estimée calculée à partir de la vitesse du flux de l'artère cérébrale moyenne (ACM) dérivée du TCD et de l'indice de pulsatilité a été évaluée. De plus, les paramètres des gaz du sang artériel (PCO₂, PO₂, hémoglobine), le CO₂ télé-expiratoire (EtCO₂) et la pression artérielle moyenne (PAM) ont été inclus dans l'analyse.

Des tests préopératoires et postopératoires du Mini-Mental State Examination (MMSE) ont été administrés pour évaluer d'éventuels changements cognitifs et pour comparer nos résultats de surveillance non invasive avec les résultats cliniques.