Bewertung der zerebralen Perfusion in Rückenlage und Steep-Trendelenburg-Lagerung während der roboterassistierten Prostatektomie

Die Anwendung der roboterassistierten endoskopischen radikalen Prostatektomie hat das Potenzial, die chirurgischen Ergebnisse im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie zu verbessern und Komplikationen zu reduzieren. Die roboterassistierte endoskopische Bauchchirurgie beinhaltet die Insufflation von Kohlendioxid (CO₂), um einen Pneumoperitoneum zu erzeugen, und erfordert die Trendelenburg-Positionierung, um eine angemessene chirurgische Visualisierung zu gewährleisten.

Ein Anstieg des intraabdominalen Drucks durch den Pneumoperitoneum führt zu verschiedenen physiologischen Veränderungen. Die Kombination aus starker Trendelenburg-Positionierung und Pneumoperitoneum während der roboterassistierten Prostatektomie ist dafür bekannt, einen intrakraniellen Hypertonus zu verursachen. Die Erhöhung des intraabdominalen Drucks und die Trendelenburg-Positionierung steigern den intrakraniellen Druck (ICP) und verändern den zerebralen Blutfluss (CBF). Diese Veränderungen in der zerebralen Hämodynamik können sich nachteilig auf die zerebrale Sauerstoffversorgung auswirken.

Mehrere invasive und nicht-invasive Techniken stehen zur Überwachung des ICP und des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) zur Verfügung. Unter den nicht-invasiven Methoden sind die transkranielle Doppler-Sonographie (TCD) und die Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) zuverlässige und sichere Überwachungsinstrumente.

TCD misst die Blutflussgeschwindigkeiten in den Hauptarterien des Circulus arteriosus cerebri. Basierend auf TCD-abgeleiteten Daten wurden mehrere Formeln zur Schätzung des ICP vorgeschlagen, wie z.B. der Pulsatilitätsindex (PI) und der Resistenzindex (RI).

PI wird mit der Formel berechnet:

PI = (Spitzensystolische Geschwindigkeit - Enddiastolische Geschwindigkeit) / Mittlere Geschwindigkeit. Ein normaler PI liegt typischerweise zwischen 0,5 und 1,2. Unter normalen systemischen hämodynamischen Bedingungen deutet ein erhöhter PI (insbesondere >2) auf einen reduzierten zerebralen Perfusionsdruck (CPP) hin.

RI wird wie folgt berechnet:

RI = (Spitzensystolische Geschwindigkeit - Enddiastolische Geschwindigkeit) / Spitzensystolische Geschwindigkeit.

Ein RI größer als 0,75-0,8 gilt als abnormal. RI ist konzeptionell ähnlich wie PI (beide steigen bei niedrigem CPP), obwohl PI in der klinischen Praxis weiter verbreitet ist.

Normale ICP-Werte variieren mit Alter und Körperposition, liegen jedoch im Allgemeinen bei 5-15 mmHg bei gesunden liegenden Erwachsenen, 3-7 mmHg bei Kindern und 1,5-6 mmHg bei Säuglingen.

Bei erhöhtem ICP oder Kreislaufhypotonie nimmt der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) ab. CPP wird als Differenz zwischen dem mittleren arteriellen Druck (MAP) und dem ICP berechnet. MAP wird ermittelt, indem ein Drittel des Pulsdrucks (die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck) zum diastolischen Druck addiert wird.

Die NIRS-Technologie wurde kürzlich entwickelt, um eine kontinuierliche und nicht-invasive Überwachung der regionalen zerebralen Gewebesauerstoffsättigung für verschiedene klinische Indikationen zu ermöglichen. Die unterschiedlichen Absorptionsspektren von oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglobin bei verschiedenen Lichtwellenlängen ermöglichen die Bewertung des Gleichgewichts zwischen zerebraler Sauerstoffzufuhr und -bedarf.

In dieser Studie wurde die Korrelation zwischen der durch NIRS gemessenen zerebralen Sauerstoffsättigung und dem aus der TCD-abgeleiteten Flussgeschwindigkeit und Pulsatilitätsindex der Arteria cerebri media (MCA) berechneten geschätzten ICP bewertet. Darüber hinaus wurden arterielle Blutgasparameter (PCO₂, PO₂, Hämoglobin), endtidales CO₂ (EtCO₂) und der mittlere arterielle Druck (MAP) in die Analyse einbezogen.

Präoperative und postoperative Mini-Mental-Status-Tests (MMSE) wurden durchgeführt, um potenzielle kognitive Veränderungen zu bewerten und unsere nicht-invasiven Überwachungsergebnisse mit klinischen Ergebnissen zu vergleichen.