Efficacité et Sécurité du Méthylprednisolone Après Implantation de Stent Flow-Diverter dans les Anévrismes Intracrâniens Non Rompus

Titre : Étude sur l'efficacité et la sécurité du méthylprednisolone dans la prévention des événements indésirables cérébrovasculaires après l'implantation d'un dispositif de dérivation du flux chez des patients atteints d'anévrismes intracrâniens non rompus - Un essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo

Promoteur : Hôpital Zhujiang, Université médicale du Sud Institution principale : Hôpital Zhujiang, Université médicale du Sud

Objectifs de la recherche :

Objectif principal : Évaluer l'efficacité du traitement au méthylprednisolone sur le critère composite de tout nouvel événement indésirable cérébrovasculaire et de décès neurologique dans les 30 jours suivant l'implantation d'un dispositif de dérivation du flux chez des patients atteints d'anévrismes intracrâniens (IA) non rompus.

Objectifs secondaires :

1. Incidence de tout événement indésirable cérébrovasculaire (événements cérébraux ischémiques ou hémorragiques) dans les 72 heures, 5 jours et 30 jours postopératoires.
2. Incidence de tout événement cérébral ischémique (accident vasculaire cérébral ischémique, thrombose intra-stent, revascularisation urgente) dans les 72 heures, 5 jours et 30 jours postopératoires.
3. Incidence de tout événement cérébral hémorragique (hémorragie intraparenchymateuse, hémorragie sous-arachnoïdienne ou hématome sous-dural) dans les 72 heures, 5 jours et 30 jours postopératoires.
4. Mortalité toutes causes confondues dans les 30 jours postopératoires.
5. Proportion de patients avec un score d'échelle de Rankin modifiée (mRS) de 0 à 2 à 30 jours postopératoires.
6. Proportion de patients avec un score mRS de 3 à 5 à 30 jours postopératoires.
7. Incidence d'accident ischémique transitoire (AIT) dans les 72 heures postopératoires.
8. Score EQ-5D à 30 jours postopératoires.
9. Critère de sécurité : Incidence d'absence de nouveaux événements indésirables modérés ou sévères dans les 72 heures, 5 jours et 30 jours postopératoires.

10. Critères de sécurité secondaires :

    • Incidence de toute hémorragie intracrânienne dans les 72 heures post-médication.
    • Incidence de complications hémorragiques systémiques (y compris hémorragie gastro-intestinale, hémorragie sous-cutanée systémique).
    • Incidence d'événements indésirables graves non hémorragiques.
    • Incidence d'hémorragie gastro-intestinale dans les 7 jours postopératoires.
    • Incidence d'infection pulmonaire pendant l'hospitalisation.

Hypothèse de recherche : Le traitement au méthylprednisolone peut réduire efficacement l'incidence des événements indésirables cérébrovasculaires et du décès neurologique dans les 30 jours suivant l'implantation d'un dispositif de dérivation du flux chez des patients atteints d'anévrismes intracrâniens non rompus.

Conception de l'étude : Essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, à groupes parallèles.

Taille d'échantillon : L'étude est conçue comme randomisée, en double aveugle, parallèle, contrôlée par placebo. Le critère principal est l'événement cérébrovasculaire composite dans les 30 jours post-implantation, défini comme tout nouvel événement lié au vaisseau cible : (1) accident vasculaire cérébral ischémique, (2) accident vasculaire cérébral hémorragique, (3) décès neurologique.

Sur la base d'études observationnelles antérieures, le taux estimé du critère principal est de 4,7 % dans le groupe méthylprednisolone et de 12,4 % dans le groupe témoin. Avec un niveau de signification bilatéral α=0,05 et une puissance 1-β=0,80, la taille d'échantillon calculée est d'environ 203 par groupe. Compte tenu d'un taux d'abandon de 5 %, 214 participants par groupe (428 au total) sont nécessaires.

En adoptant une estimation plus conservatrice (groupe méthylprednisolone : 6,0 %, groupe placebo : 11,5 %), la taille d'échantillon calculée est d'environ 410 par groupe. Avec un taux d'abandon de 5 %, 432 participants par groupe (864 au total) sont nécessaires.

Population de l'étude :

Critères diagnostiques : Patients atteints d'anévrismes intracrâniens non rompus confirmés par angio-TDM, ARM ou angiographie par soustraction numérique.

Critères d'inclusion :

1. Âge ≥ 18 ans.
2. IA diagnostiqué par angio-TDM, ARM ou angiographie par soustraction numérique.
3. Taille de l'IA entre 3 et 25 mm.
4. Le patient et/ou son représentant légal comprend l'objectif de l'étude, participe volontairement et fournit un consentement éclairé écrit.
5. Patients programmés pour un traitement par dispositif de dérivation du flux.
6. Disposés à subir des évaluations de suivi conformément au protocole de l'étude.

Critères d'exclusion :

1. Patients avec deux anévrismes multiples ou plus nécessitant un traitement dans un délai d'un mois.
2. Femmes planifiant une grossesse, enceintes ou allaitantes.
3. Score mRS prémorbide ≥ 2.
4. Patients atteints de maladies infectieuses systémiques (latentes/actives), colite ulcéreuse, diverticulite, cirrhose hépatique, myasthénie grave, herpès simplex oculaire ; contre-indications aux corticostéroïdes telles qu'ulcère peptique actif, infection fongique sévère.
5. Anévrismes rompus, récurrents, infectieux ou disséquants ; patients présentant une malformation artérioveineuse, une fistule durale artérioveineuse, une fistule durale artérioveineuse spinale, une maladie de moyamoya, etc.
6. Sténose vasculaire cérébrale symptomatique ≥ 70 %.
7. Antécédent d'accident vasculaire cérébral (hémorragie intracérébrale, infarctus cérébral) au cours des 30 derniers jours.
8. Intervention chirurgicale/interventionnelle autre prévue dans les 30 jours.
9. Comorbidités sévères inadaptées à l'anesthésie ou à la chirurgie (par exemple, maladies cardiaques, pulmonaires, hépatiques, spléniques, rénales majeures, fibrillation auriculaire, tumeur cérébrale, infection active sévère, CIVD, antécédent psychiatrique sévère).
10. Incapacité à recevoir un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant.
11. Allergie au succinate sodique de méthylprednisolone.
12. Traitement hormonal préopératoire de longue durée (≥1 semaine) pour d'autres affections.
13. Utilisation concomitante de médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques (par exemple, barbituriques, rifampicine, carbamazépine, phénytoïne) ou d'inhibiteurs (par exemple, érythromycine, kétoconazole).
14. Hémodialyse chronique ou insuffisance rénale sévère (DFG <30 ml/min ou créatinine >220 μmol/L).
15. Hypertension non contrôlée (PAS >180 mmHg ou PAD >110 mmHg malgré un traitement médicamenteux).
16. Glycémie <2,8 mmol/L ou >22,2 mmol/L.
17. Vaccination au cours du mois dernier ou vaccination prévue.
18. Refus ou incapacité à se conformer aux exigences de suivi.
19. Espérance de vie <6 mois due à toute maladie en phase terminale.
20. Participation à un autre essai clinique.

Interventions principales :

Groupe expérimental : Traitement au méthylprednisolone.

Groupe témoin : Traitement par placebo.

Suivi : Dans les 24 heures postopératoires, dans les 72 heures postopératoires, au jour postopératoire 5/sortie précoce, et à 30±7 jours.

Indicateurs d'évaluation :

Critère principal : Incidence du critère composite de tout nouvel événement indésirable cérébrovasculaire et de décès neurologique dans les 30 jours post-implantation.

Critères secondaires : Taux d'incidence spécifiés dans les objectifs (2) à (17) ci-dessus aux moments définis.

Méthodes statistiques :

Pour le critère principal, un modèle de régression log-binomiale sera la méthode principale pour calculer le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance à 95 %. Un modèle multivarié ajusté pour les variables de base (sexe, âge, localisation de l'anévrisme, grade de pression artérielle) sera utilisé. Si la convergence échoue, une régression de Poisson robuste ou une régression logistique sera employée comme alternative. Une valeur p bilatérale <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.