Eficacia y Seguridad de la Metilprednisolona Tras la Implantación de Stent Divertidor de Flujo en Aneurismas Intracraneales no Rotos

Título: Estudio sobre la Eficacia y Seguridad de la Metilprednisolona en la Prevención de Eventos Adversos Cerebrovasculares tras la Implantación de Dispositivos de Derivación de Flujo en Pacientes con Aneurismas Intracraneales no Rotos - Un Ensayo Clínico Multicéntrico, Aleatorizado, Doble Ciego y Controlado con Placebo

Patrocinador: Hospital Zhujiang, Universidad Médica del Sur Institución Líder: Hospital Zhujiang, Universidad Médica del Sur

Objetivos de la Investigación:

Objetivo Principal: Evaluar la eficacia del tratamiento con metilprednisolona en el resultado compuesto de cualquier evento adverso cerebrovascular nuevo y muerte neurológica dentro de los 30 días posteriores a la implantación de un dispositivo de derivación de flujo en pacientes con aneurismas intracraneales no rotos (AIN).

Objetivos Secundarios:

1. Incidencia de cualquier evento adverso cerebrovascular (eventos cerebrales isquémicos o hemorrágicos) dentro de las 72 horas, 5 días y 30 días postoperatorios.
2. Incidencia de cualquier evento cerebral isquémico (ictus isquémico, trombosis intrastent, revascularización urgente) dentro de las 72 horas, 5 días y 30 días postoperatorios.
3. Incidencia de cualquier evento cerebral hemorrágico (hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural) dentro de las 72 horas, 5 días y 30 días postoperatorios.
4. Mortalidad por todas las causas dentro de los 30 días postoperatorios.
5. Proporción de pacientes con una puntuación en la Escala de Rankin Modificada (mRS) de 0-2 a los 30 días postoperatorios.
6. Proporción de pacientes con una puntuación mRS de 3-5 a los 30 días postoperatorios.
7. Incidencia de ataque isquémico transitorio (AIT) dentro de las 72 horas postoperatorias.
8. Puntuación EQ-5D a los 30 días postoperatorios.
9. Punto final de seguridad: Incidencia de ausencia de eventos adversos moderados o graves nuevos dentro de las 72 horas, 5 días y 30 días postoperatorios.

10. Puntos finales de seguridad secundarios:

    • Incidencia de cualquier hemorragia intracraneal dentro de las 72 horas posteriores a la medicación.
    • Incidencia de complicaciones hemorrágicas sistémicas (incluyendo hemorragia gastrointestinal, hemorragia subcutánea sistémica).
    • Incidencia de eventos adversos graves no hemorrágicos.
    • Incidencia de hemorragia gastrointestinal dentro de los 7 días postoperatorios.
    • Incidencia de infección pulmonar durante la hospitalización.

Hipótesis de Investigación: El tratamiento con metilprednisolona puede reducir eficazmente la incidencia de eventos adversos cerebrovasculares y muerte neurológica dentro de los 30 días posteriores a la implantación de un dispositivo de derivación de flujo en pacientes con aneurismas intracraneales no rotos.

Diseño del Estudio: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos.

Tamaño de la Muestra: El estudio está diseñado como aleatorizado, doble ciego, paralelo y controlado con placebo. El resultado principal es el evento cerebrovascular compuesto dentro de los 30 días posteriores a la implantación, definido como cualquier evento nuevo relacionado con el vaso diana: (1) ictus isquémico, (2) ictus hemorrágico, (3) muerte neurológica.

Según estudios observacionales previos, la tasa estimada del resultado principal es del 4,7% en el grupo de metilprednisolona y del 12,4% en el grupo control. Con un nivel de significación bilateral α=0,05 y una potencia 1-β=0,80, el tamaño de muestra calculado es de aproximadamente 203 por grupo. Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 5%, se necesitan 214 participantes por grupo (428 en total).

Adoptando una estimación más conservadora (grupo de metilprednisolona: 6,0%, grupo placebo: 11,5%), el tamaño de muestra calculado es de aproximadamente 410 por grupo. Con una tasa de abandono del 5%, se necesitan 432 participantes por grupo (864 en total).

Población del Estudio:

Criterios de Diagnóstico: Pacientes con aneurismas intracraneales no rotos confirmados por TAC, ARM o ADS.

Criterios de Inclusión:

1. Edad ≥ 18 años.
2. AIN diagnosticado por TAC, ARM o ADS.
3. Tamaño del AIN entre 3-25 mm.
4. El paciente y/o representante legal comprende el propósito del estudio, se ofrece voluntario para participar y proporciona consentimiento informado por escrito.
5. Pacientes programados para tratamiento con dispositivo de derivación de flujo.
6. Dispuestos a someterse a evaluaciones de seguimiento según el protocolo del estudio.

Criterios de Exclusión:

1. Pacientes con dos o más aneurismas múltiples que requieran tratamiento dentro de un mes.
2. Mujeres que planean embarazo, están embarazadas o en período de lactancia.
3. Puntuación mRS premórbida ≥ 2.
4. Pacientes con enfermedades infecciosas sistémicas (latentes/activas), colitis ulcerosa, diverticulitis, cirrosis hepática, miastenia gravis, herpes simple ocular; contraindicaciones para corticosteroides como úlcera péptica activa, infección fúngica grave.
5. Aneurismas rotos, recurrentes, infecciosos o diseccantes; pacientes con malformación arteriovenosa, fístula arteriovenosa dural, fístula arteriovenosa dural espinal, enfermedad de moyamoya, etc.
6. Estenosis cerebrovascular sintomática ≥ 70%.
7. Antecedentes de ictus (hemorragia intracerebral, infarto cerebral) en los últimos 30 días.
8. Programados para otros procedimientos quirúrgicos/intervencionistas dentro de los 30 días.
9. Comorbilidades graves no aptas para anestesia o cirugía (p. ej., enfermedades cardíacas, pulmonares, hepáticas, esplénicas o renales mayores, fibrilación auricular, tumor cerebral, infección activa grave, CID, antecedentes psiquiátricos graves).
10. Incapacidad para recibir terapia antiplaquetaria o anticoagulante.
11. Alergia al succinato sódico de metilprednisolona.
12. Terapia hormonal preoperatoria a largo plazo (≥1 semana) por otras afecciones.
13. Uso concomitante de fármacos inductores de enzimas hepáticas (p. ej., barbitúricos, rifampicina, carbamazepina, fenitoína) o inhibidores (p. ej., eritromicina, ketoconazol).
14. Hemodiálisis crónica o insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min o creatinina >220 μmol/L).
15. Hipertensión no controlada (PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg a pesar de la medicación).
16. Glucosa en sangre <2,8 mmol/L o >22,2 mmol/L.
17. Vacunación en el último mes o vacunación planificada.
18. No dispuesto o incapaz de cumplir con los requisitos de seguimiento.
19. Expectativa de vida <6 meses debido a cualquier enfermedad en etapa terminal.
20. Participación en otro ensayo clínico.

Intervenciones Principales:

Grupo Experimental: Tratamiento con metilprednisolona.

Grupo Control: Tratamiento con placebo.

Seguimiento: Dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, dentro de las 72 horas posteriores a la cirugía, en el día 5 postoperatorio/alta temprana, y a los 30±7 días.

Indicadores de Evaluación:

Resultado Principal: Incidencia del resultado compuesto de cualquier evento adverso cerebrovascular nuevo y muerte neurológica dentro de los 30 días posteriores a la implantación.

Resultados Secundarios: Tasas de incidencia según se especifica en los objetivos (2) a (17) anteriores en los puntos de tiempo definidos.

Métodos Estadísticos:

Para el resultado principal, un modelo de regresión Log-binomial será el método principal para calcular el Riesgo Relativo (RR) y el IC del 95%. Se utilizará un modelo multivariado ajustando por variables basales (género, edad, ubicación del aneurisma, grado de presión arterial). Si falla la convergencia, se emplearán regresión de Poisson robusta o regresión logística como alternativas. Un valor p bilateral <0,05 se considerará estadísticamente significativo.