Essai d'augmentation de dose de radiothérapie guidée par IRM pour le carcinome épidermoïde de l'œsophage (ESCALATE)

RÉSUMÉ Justification : Le cancer de l'œsophage (CO) est le septième cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la sixième cause de décès liés au cancer dans le monde. En raison de l'apparition tardive des symptômes, la plupart des patients atteints de CO se présentent à un stade avancé avec un pronostic correspondant défavorable. Les mauvais résultats de la maladie après la chirurgie seule (survie globale à 5 ans entre 25 et 40 %) ont incité de nombreux chercheurs à explorer les approches de chimioradiothérapie néoadjuvante (CRTn) ou de chimiothérapie néoadjuvante ou périopératoire (CTn/CTp). La CRTn a conduit à un taux de réponse pathologique complète (RPC) dans le carcinome épidermoïde de l'œsophage de près de 50 %. Les patients présentant une RPC ont un pronostic favorable avec une survie globale à 5 ans > 50 %. De plus, les patients qui atteindront une RPC pourraient être candidats à une stratégie de traitement de préservation d'organe. La CRTn standard actuelle consiste en une dose de rayonnement relativement faible par rapport aux autres tumeurs de la même zone. Les investigateurs émettent l'hypothèse qu'augmenter la dose de rayonnement entraînera une meilleure maîtrise locale de la tumeur et des taux de RPC plus élevés.

Objectif : L'objectif principal de cette étude est de déterminer la dose maximale tolérée (DMT) du boost en 2 fractions de radiothérapie guidée par IRM (RTgIRM) pour les patients atteints de carcinome épidermoïde après le traitement CROSS. Les objectifs secondaires sont la faisabilité, la toxicité non limitante de dose, les résultats oncologiques et l'exploration de variables pour l'évaluation précoce de la réponse.

Conception de l'étude : Conception d'escalade de dose 6+3 avec 3 niveaux de dose de radiothérapie. Population de l'étude : Patients atteints d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage résécable éligibles pour la CRTn, la chirurgie et la RTgIRM.

Intervention : 2 fractions de boost séquentielles et homogènes de 4 à 7 Gy sur le volume tumoral macroscopique (VTM) la semaine suivant le traitement CROSS, utilisant la radiothérapie adaptative en ligne guidée par IRM sur l'accélérateur linéaire IRM. Début au niveau de dose 0, de 2 x 5 Gy de boost par patient, et si cela est sûr, augmentation progressive jusqu'au niveau de dose maximum 2 de 2 x 7 Gy par patient.

Paramètres/points finaux principaux de l'étude : Le point final principal est l'incidence d'une toxicité limitante de dose (TLD). La TLD précoce est définie comme une fistule/perforation/hémorragie/nécrose œsophagienne induite par irradiation ou une fistule trachéale, bronchique ou bronchopleurale/hémorragie trachéale ou bronchopulmonaire de grade ≥ 3 ou toute toxicité non hématologique de grade 4 selon les Critères communs de toxicité pour les événements indésirables (CTCAE) version 5.0 survenant dans les 14 semaines après le début de la radiothérapie et avant la chirurgie ou le report de la chirurgie > 14 semaines après la fin de la radiothérapie en raison de toute toxicité liée au traitement. La TLD subaiguë est définie comme des complications péri- et/ou postopératoires survenant dans les 30 jours après la chirurgie, définies comme une fuite anastomotique postopératoire ou une pneumonite ≥ 3b selon Clavien-Dindo. Les points finaux secondaires sont la toxicité non TLD, la faisabilité technique de l'administration de la dose, les complications périopératoires et les résultats oncologiques incluant le taux de résection R0, la réponse tumorale histopathologique, la récidive locale et régionale et le décès toutes causes confondues.

Nature et étendue de la charge et des risques associés à la participation, bénéfice et pertinence du groupe : Les bénéfices pour les patients peuvent inclure une probabilité plus élevée de réponse pathologique complète qui conduit initialement à une survie accrue et pourrait éventuellement aboutir à des programmes de traitement de préservation d'organe. Comparé au traitement standard, le régime CROSS incluant le boost séquentiel prendra 2 jours supplémentaires la dernière semaine du traitement CROSS. Les risques possibles incluent une toxicité radiologique plus élevée et des taux de complications chirurgicales. Cependant, on s'attend à ce que cette augmentation soit mineure, car les investigateurs utiliseront des contraintes de dose sur les organes à risque, qui sont associées à une faible toxicité induite par irradiation, et elles ne seront pas dépassées.