Volume minimal efficace à 90 % pour le bloc costoclaviculaire à double injection

Avec l'approbation du comité d'éthique du Centre universitaire de santé McGill, un total de 60 patients subissant une chirurgie du membre supérieur (coude ou en dessous du coude) seront recrutés.

Le bloc costoclaviculaire sera réalisé sous vision échographique directe jusqu'à ce que l'extrémité de l'aiguille se situe entre le cordon médial et l'artère axillaire. Deux tiers du volume d'anesthésique local seront injectés à ce premier emplacement. Ensuite, l'aiguille sera avancée jusqu'à ce que son extrémité soit positionnée à côté du cordon latéral. Le tiers restant du volume d'anesthésique local sera injecté à ce deuxième emplacement.

L'attribution des doses sera effectuée selon une méthode séquentielle ascendante-descendante, où la dose de chaque patient suivant dépend de la réponse du patient précédent, appelée Conception à Pièce Biaisée. Le premier sujet recruté recevra un total de 30 mL de lidocaïne à 1,5 % avec épinéphrine 1:200 000. L'injection sera réalisée par incréments lents (5 mL) avec aspiration négative entre chaque incrément.

L'attribution de chaque dose suivante sera basée sur la réponse du patient précédent comme suit : si le patient précédent n'a pas eu un bloc réussi, le patient recevra la dose supérieure suivante, c'est-à-dire la dose précédente augmentée de 3,0 mL (soit une augmentation de 2,0 mL entre le cordon médial et l'artère axillaire, et une augmentation de 1,0 mL à côté du cordon latéral). Si le patient précédent a eu un bloc réussi, le patient sera randomisé pour recevoir soit la dose inférieure suivante, c'est-à-dire la dose précédente diminuée de 3,0 mL (soit une diminution de 2,0 mL entre le cordon médial et l'artère axillaire, et une diminution de 1,0 mL à côté du cordon latéral), avec une probabilité b = 0,11, soit pour recevoir la même dose précédente, avec une probabilité 1 - b = 0,89. Ce sont les probabilités requises pour attribuer les doses dans le cadre de la Conception à Pièce Biaisée pour estimer l'ED90. Une dose maximale de 40 mL ne sera pas dépassée pour éviter la toxicité de l'anesthésique local. Si le patient précédent n'a pas répondu et avait reçu la dose maximale, le patient recevra également la dose maximale. Dès que nous recruterons 45 patients avec attribution aléatoire des doses, nous mettrons fin à la procédure de recrutement.

Un assistant de recherche préparera et administrera l'injectat à l'aide de seringues connectées à l'aiguille de bloc. L'opérateur et le patient seront aveugles au volume injecté.

Après l'injection d'anesthésique local au deuxième site, un cathéter sera avancé de 3 cm au-delà de l'extrémité de l'aiguille et fixé à la peau. Le but du cathéter est de permettre une supplémentation en anesthésique local pour les blocs non réussis, une réinjection d'anesthésique local pour les procédures chirurgicales longues ou une perfusion postopératoire d'anesthésique local pour le contrôle de la douleur.

Le critère de jugement principal est le taux de réussite, défini comme l'obtention d'un score composite minimal d'au moins 14 points (sur un maximum de 16) à 30 minutes. L'ED90 sera calculée en utilisant une régression isotonique avec un intervalle de confiance à 95 % dérivé par bootstrap.