Bloc Intercostal Oblique Externe vs Bloc du Plan Érecteur du Rachis pour l'Analgésie Postopératoire Après Cholécystectomie Laparoscopique

Cette étude est conçue comme un essai contrôlé randomisé prospectif multicentrique visant à évaluer et à comparer les résultats analgésiques postopératoires de deux techniques d'anesthésie régionale échoguidée, le bloc intercostal oblique externe (EOIB) et le bloc du plan érecteur du rachis (ESPB), chez des patients adultes subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée. L'EOIB et l'ESPB sont des techniques d'anesthésie régionale échoguidée décrites pour l'analgésie postopératoire en chirurgie abdominale haute. Dans cette étude, la technique analgésique régionale à administrer sera déterminée par randomisation, tandis que tous les autres aspects des soins périopératoires suivront la pratique institutionnelle standard. À l'exception de l'attribution randomisée de la technique de bloc régional, l'équipe de recherche ne modifiera pas la prise en charge anesthésique de routine.

L'objectif principal de l'étude est de comparer la consommation cumulative de morphine intraveineuse pendant les 24 premières heures après la chirurgie entre les patients recevant l'EOIB et ceux recevant l'ESPB. Les objectifs secondaires incluent l'évaluation des scores de douleur postopératoire au repos et pendant le mouvement, la qualité de la récupération, les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), la consommation peropératoire d'opioïdes, les besoins en analgésiques de secours, les complications liées au bloc et les effets indésirables liés aux opioïdes.

Routine clinique et protocole analgésique

Tous les patients seront pris en charge selon le protocole d'analgésie multimodale standard habituellement utilisé dans les salles d'opération de chirurgie générale des institutions participantes. En préopératoire, une surveillance standard ASA sera appliquée, un accès intraveineux sera établi et la gestion liquidienne périopératoire sera assurée selon la pratique institutionnelle. Une sédation légère sera administrée avec du midazolam intraveineux à la dose de 0,02 mg/kg. Une oxygénothérapie de complément sera délivrée via une canule nasale pendant la réalisation du bloc.

L'anesthésie générale sera induite et maintenue à l'aide d'agents anesthésiques habituellement utilisés. L'administration peropératoire d'opioïdes sera titrée en fonction des paramètres hémodynamiques pour maintenir la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque dans des limites acceptables, et la consommation totale peropératoire d'opioïdes sera enregistrée.

En postopératoire, tous les patients recevront du paracétamol intraveineux et du tramadol intraveineux dans le cadre des soins analgésiques de routine. Une analgésie contrôlée par le patient (ACP) à la morphine intraveineuse sera fournie à tous les patients avec des paramètres standardisés, incluant une dose de bolus de 1 mg, un intervalle d'inhibition de 10 minutes et une limite de 20 mg sur 4 heures. L'analgésie de secours consistera en une perfusion de tramadol intraveineux lorsque la douleur reste incontrôlée (NRS ≥ 4), suivie de morphine intraveineuse si nécessaire, selon le protocole prédéfini.

Techniques de bloc (réalisées dans le cadre du protocole d'étude)

Groupe EOIB :

Les patients attribués au groupe EOIB recevront un bloc intercostal oblique externe échoguidé bilatéral environ 45 minutes avant la chirurgie. Avec le patient en décubitus dorsal, une sonde échographique linéaire haute fréquence sera placée longitudinalement le long de la ligne axillaire moyenne antérieure. En utilisant une approche dans le plan, une aiguille de bloc sera avancée dans le plan fascial profond au muscle oblique externe. Un volume total de 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % sera administré bilatéralement. Le bloc sera réalisé par des anesthésistes expérimentés.

Groupe ESPB :

Les patients attribués au groupe ESPB recevront un bloc du plan érecteur du rachis échoguidé bilatéral environ 45 minutes avant la chirurgie. Avec le patient en position assise, après désinfection cutanée et préparation stérile, une sonde échographique convexe sera placée en orientation sagittale à environ 2-3 cm latéralement par rapport à l'apophyse épineuse de T7. En utilisant une approche dans le plan, l'aiguille sera avancée dans le plan fascial profond au muscle érecteur du rachis. Un volume total de 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % sera administré bilatéralement, avec confirmation échographique de la diffusion crâniale et caudale.

Évaluation postopératoire

La douleur postopératoire sera évaluée à l'aide de l'échelle numérique à 11 points (NRS ; 0-10) au repos et pendant le mouvement (respiration profonde ou toux) à 0, 3, 6, 12, 18 et 24 heures après la chirurgie. Les NVPO seront évalués à l'aide d'une échelle descriptive verbale, et un traitement antiémétique sera administré si nécessaire selon les protocoles institutionnels.

La qualité de la récupération et la satisfaction des patients seront évaluées à l'aide de la version turque du questionnaire Quality of Recovery-15 (QoR-15) à 24 heures postopératoires. La consommation peropératoire d'opioïdes, le délai jusqu'à la première demande d'ACP, les besoins en analgésiques de secours, les complications liées au bloc (y compris le pneumothorax, l'hématome, la ponction vasculaire, la diffusion épidurale, l'injection intrathécale et la toxicité systémique aux anesthésiques locaux), et les effets secondaires liés aux opioïdes tels que nausées, sédation et dépression respiratoire seront enregistrés.

La distribution du bloc sensitif dermatomal sera évaluée à l'aide d'un test de piqûre avec une aiguille 27 G 30 minutes après l'application du bloc.

Toutes les données seront recueillies par du personnel formé en aveugle de l'attribution des groupes. En raison de la nature à faible risque des interventions et de la courte période de suivi, aucun comité indépendant de surveillance des données n'a été établi.