Blokáda vnějšího šikmého mezižeberního svalu versus blokáda svalu vzpřimovače páteře pro pooperační analgezii po laparoskopické cholecystektomii

Tato studie je navržena jako multicentrická, prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie, jejímž cílem je vyhodnotit a porovnat pooperační analgetické výsledky dvou ultrazvukem vedených technik regionální anestezie, blokády vnějšího šikmého mezižeberního svalu (EOIB) a blokády rovinného svalu vzpřimovače páteře (ESPB), u dospělých pacientů podstupujících elektivní laparoskopickou cholecystektomii. EOIB a ESPB jsou ultrazvukem vedené techniky regionální anestezie, které byly popsány pro pooperační analgezii při operacích horní části břicha. V této studii bude technika regionální analgezie, která má být podána, určena randomizací, zatímco všechny ostatní aspekty perioperativní péče budou následovat standardní institucionální praxi. Kromě randomizovaného přidělení techniky regionální blokády výzkumný tým nezmění rutinní anesteziologickou péči.

Primárním cílem studie je porovnat kumulativní spotřebu intravenózního morfinu během prvních 24 hodin po operaci u pacientů, kteří dostávají EOIB, a u těch, kteří dostávají ESPB. Sekundární cíle zahrnují hodnocení pooperačních skóre bolesti v klidu a při pohybu, kvality zotavení, pooperační nauzey a zvracení (PONV), spotřeby intraoperativních opioidů, potřeby záchranné analgezie, komplikací souvisejících s blokádou a nežádoucích účinků souvisejících s opioidy.

Klinická rutina a analgetický protokol

Všichni pacienti budou vedeni podle standardního protokolu multimodální analgezie, který se rutinně používá na operačních sálech všeobecné chirurgie zúčastněných institucí. Před operací bude aplikován standardní ASA monitoring, bude zaveden intravenózní přístup a bude provedena perioperativní tekutinová terapie podle institucionální praxe. Mírná sedace bude podána pomocí intravenózního midazolamu v dávce 0,02 mg/kg. Během provádění blokády bude podáván doplňkový kyslík pomocí nazální kanyly.

Celková anestezie bude navozena a udržována pomocí rutinně používaných anestetik. Podávání intraoperativních opioidů bude titrováno podle hemodynamických parametrů, aby byl udržen střední arteriální tlak a srdeční frekvence v přijatelných mezích, a bude zaznamenána celková spotřeba intraoperativních opioidů.

Po operaci budou všichni pacienti dostávat intravenózní paracetamol a intravenózní tramadol jako součást rutinní analgetické péče. Všem pacientům bude poskytnuta intravenózní analgezie řízená pacientem (PCA) s morfinem pomocí standardizovaného nastavení, včetně bolusové dávky 1 mg, intervalu zámku 10 minut a limitu 20 mg za 4 hodiny. Záchranná analgezie bude spočívat v infuzi intravenózního tramadolu, pokud bolest zůstane nekontrolovaná (NRS ≥4), a v případě potřeby následně intravenózního morfinu, podle předem stanoveného protokolu.

Techniky blokád (prováděné jako součást studijního protokolu)

Skupina EOIB:

Pacientům zařazeným do skupiny EOIB bude přibližně 45 minut před operací provedena bilaterální ultrazvukem vedená blokáda vnějšího šikmého mezižeberního svalu. S pacientem v poloze na zádech bude vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda umístěna podélně podél přední střední axilární linie. Pomocí přístupu v rovině bude blokační jehla zavedena do fasciální roviny hluboko pod vnější šikmý sval. Bilaterálně bude podán celkový objem 30 ml 0,25% bupivakainu. Blokádu provedou zkušení anesteziologové.

Skupina ESPB:

Pacientům zařazeným do skupiny ESPB bude přibližně 45 minut před operací provedena bilaterální ultrazvukem vedená blokáda rovinného svalu vzpřimovače páteře. S pacientem v sedě, po dezinfekci kůže a sterilní přípravě, bude konvexní ultrazvuková sonda umístěna v sagitální orientaci přibližně 2-3 cm laterálně od trnového výběžku T7. Pomocí přístupu v rovině bude jehla zavedena do fasciální roviny hluboko pod sval vzpřimovač páteře. Bilaterálně bude podán celkový objem 30 ml 0,25% bupivakainu, s sonografickým potvrzením kraniálního a kaudálního šíření.

Pooperační hodnocení

Pooperační bolest bude hodnocena pomocí 11bodové číselné ratingové škály (NRS; 0-10) v klidu a při pohybu (hluboké dýchání nebo kašel) v 0, 3, 6, 12, 18 a 24 hodinách po operaci. PONV bude hodnocena pomocí verbální deskriptivní škály a antiemetická léčba bude podána podle potřeby podle institucionálních protokolů.

Kvalita zotavení a spokojenost pacientů bude hodnocena pomocí turecké verze dotazníku Quality of Recovery-15 (QoR-15) 24 hodin po operaci. Bude zaznamenána spotřeba intraoperativních opioidů, čas do první žádosti o PCA, potřeba záchranné analgezie, komplikace související s blokádou (včetně pneumotoraxu, hematomu, cévní punkce, epidurálního šíření, intratekální injekce a systémové toxicity lokálních anestetik) a nežádoucí účinky související s opioidy, jako je nauzea, sedace a respirační deprese.

Distribuce dermatomální senzorické blokády bude hodnocena pomocí testu píchnutím jehlou 27G 30 minut po aplikaci blokády.

Všechna data budou shromažďována proškoleným personálem, který je zaslepený k rozdělení do skupin. Vzhledem k nízkému riziku zásahů a krátkému sledovacímu období nebyl zřízen žádný nezávislý výbor pro monitorování dat.