Optimisation télé-médicalement assistée pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque avant une chirurgie cardiaque pour améliorer les résultats périopératoires (PREPARE-HF)

Les patients atteints d'insuffisance cardiaque subissant une chirurgie cardiaque programmée représentent une population particulièrement vulnérable avec un risque considérablement accru de morbidité et de mortalité périopératoires.
Malgré les progrès des techniques chirurgicales et des soins périopératoires, les issues défavorables telles que la mortalité postopératoire précoce, le besoin d'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), le besoin de thérapie de remplacement rénal temporaire, et le séjour prolongé en unité de soins intensifs (USI), restent fréquentes dans ce groupe à haut risque.
La prise en charge périopératoire actuelle repose largement sur les médecins traitants en ambulatoire pour optimiser le traitement médical guidé par les recommandations (GDMT) sans stratégie structurée et standardisée d'optimisation préopératoire ou de «préréadaptation» adaptée aux patients insuffisants cardiaques.
Un enjeu clé pour les programmes d'optimisation à forte intensité de ressources est la nécessité d'une bonne sélection des patients pour identifier les patients à haut risque.
Le peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP) est un biomarqueur bien établi reflétant le stress de la paroi cardiaque et l'activation neurohormonale.
Des taux élevés de NT-proBNP sont indépendamment associés à des issues périopératoires et à long terme défavorables chez les patients subissant une chirurgie cardiaque et non cardiaque.
Les données rétrospectives de grandes cohortes chirurgicales, y compris les analyses de notre centre, ont démontré que des taux préopératoires élevés de NT-proBNP sont liés à une durée de séjour en USI prolongée, à des taux plus élevés de thérapie de remplacement rénal et d'utilisation d'ECMO, ainsi qu'à une mortalité accrue à court et à long terme.
Il est important de noter qu'une amélioration des taux mesurés de NT-proBNP, reflétant une amélioration de l'état d'insuffisance cardiaque, était associée à des issues périopératoires significativement meilleures, suggérant que le NT-proBNP n'est pas seulement un marqueur de risque mais identifie également des patients potentiellement optimisables.
Les programmes de télémédecine de gestion de la maladie se sont avérés efficaces dans la prise en charge ambulatoire de l'insuffisance cardiaque en améliorant l'adhésion au GDMT, en permettant une détection précoce de la détérioration clinique et en réduisant les hospitalisations.
Cependant, l'application de telles interventions structurées assistées par télémédecine dans le contexte préopératoire de la chirurgie cardiaque n'a pas été systématiquement évaluée.
La période périopératoire offre une fenêtre thérapeutique unique dans laquelle l'optimisation du statut volémique, du blocage neurohormonal, de la capacité fonctionnelle et de l'éducation du patient peut se traduire par une meilleure préparation chirurgicale et de meilleurs résultats.
Le projet PREPARE-HF a été conçu pour répondre à ce besoin clinique non satisfait en évaluant un programme d'optimisation préopératoire multidisciplinaire assisté par télémédecine pour les patients insuffisants cardiaques à haut risque programmés pour une chirurgie cardiaque élective.
L'intervention intègre une éducation structurée sur l'insuffisance cardiaque, l'optimisation du traitement médical guidé par les recommandations, une télésurveillance continue, un entraînement physique supervisé et un soutien psychologique, dans le but d'améliorer les complications périopératoires par rapport aux soins standard.
PREPARE-HF est mené comme un essai clinique prospectif, randomisé, ouvert et contrôlé dans lequel 162 patients avec des taux élevés de NT-proBNP (≥1500 ng/L) sont randomisés dans un rapport 1:1 soit au programme d'intervention soit aux soins préopératoires standard, avec stratification selon le type de procédure chirurgicale.
Le critère de jugement principal est un critère composite hiérarchique évalué en utilisant la méthodologie du rapport de gains de Finkelstein-Schoenfeld, incorporant la mortalité toutes causes confondues, le besoin d'oxygénation par membrane extracorporelle, la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal et la durée du séjour en unité de soins intensifs dans les 30 jours suivant la chirurgie.
Les critères de jugement secondaires incluent les critères de sécurité, les événements préopératoires, les complications périopératoires, la mortalité à court et à long terme, la capacité fonctionnelle, la qualité de vie, la dynamique des biomarqueurs et l'adhésion au traitement guidé par les recommandations pour l'insuffisance cardiaque, permettant une évaluation complète de l'impact de l'intervention sur les issues périopératoires et à long terme dans cette population de patients vulnérables.