Otimização Telemedicamente Assistida para Doentes com Insuficiência Cardíaca antes da Cirurgia Cardíaca para Melhorar o Resultado Perioperatório (PREPARE-HF)

Os doentes com insuficiência cardíaca submetidos a cirurgia cardíaca eletiva representam uma população particularmente vulnerável com um risco substancialmente aumentado de morbilidade e mortalidade perioperatórias. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e nos cuidados perioperatórios, resultados adversos como mortalidade pós-operatória precoce, necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), necessidade de terapia de substituição renal temporária e estadia prolongada na unidade de cuidados intensivos (UCI) permanecem frequentes neste grupo de alto risco. A gestão perioperatória atual baseia-se largamente em médicos tratantes ambulatórios para otimizar a terapia médica orientada por diretrizes (GDMT) sem uma estratégia estruturada e padronizada para otimização pré-operatória ou "preabilitação" adaptada a doentes com insuficiência cardíaca. Uma questão-chave para programas de otimização intensivos em recursos é a necessidade de uma boa seleção de doentes para identificar doentes de alto risco. O peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proBNP) é um biomarcador bem estabelecido que reflete o stresse da parede cardíaca e a ativação neuro-hormonal. Níveis elevados de NT-proBNP estão independentemente associados a resultados perioperatórios e a longo prazo adversos em doentes submetidos tanto a cirurgia não cardíaca como cardíaca. Dados retrospetivos de grandes coortes cirúrgicas, incluindo análises do nosso centro, demonstraram que níveis pré-operatórios elevados de NT-proBNP estão associados a um aumento da duração da estadia na UCI, taxas mais elevadas de terapia de substituição renal e uso de ECMO, bem como aumento da mortalidade a curto e longo prazo. É importante notar que uma melhoria nos níveis medidos de NT-proBNP, refletindo um estado melhorado de insuficiência cardíaca, foi associada a resultados perioperatórios significativamente melhores, sugerindo que o NT-proBNP não é apenas um marcador de risco, mas também identifica doentes potencialmente otimizáveis. Programas de gestão de doença tele-médicos provaram ser eficazes nos cuidados ambulatórios de insuficiência cardíaca, melhorando a adesão à GDMT, permitindo a deteção precoce de deterioração clínica e reduzindo hospitalizações. No entanto, a aplicação de tais intervenções estruturadas assistidas por telemedicina no cenário pré-operatório de cirurgia cardíaca não foi sistematicamente avaliada. O período perioperatório oferece uma janela terapêutica única na qual a otimização do estado volémico, bloqueio neuro-hormonal, capacidade funcional e educação do doente podem traduzir-se numa melhor preparação cirúrgica e resultados. O projeto PREPARE-HF foi concebido para abordar esta necessidade clínica não satisfeita, avaliando um programa multidisciplinar de otimização pré-operatória assistido por telemedicina para doentes com insuficiência cardíaca de alto risco agendados para cirurgia cardíaca eletiva. A intervenção integra educação estruturada sobre insuficiência cardíaca, otimização da terapia médica orientada por diretrizes, telemonitorização contínua, treino de exercício supervisionado e apoio psicológico, com o objetivo de melhorar as complicações perioperatórias em comparação com o padrão de cuidados. O PREPARE-HF é conduzido como um ensaio clínico prospetivo, randomizado, aberto e controlado, no qual 162 doentes com níveis elevados de NT-proBNP (≥1500 ng/L) são randomizados numa proporção 1:1 para o programa de intervenção ou para os cuidados pré-operatórios padrão, com estratificação de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico. O endpoint primário é um resultado composto hierárquico avaliado usando a metodologia de razão de vitórias de Finkelstein-Schoenfeld, incorporando mortalidade por todas as causas, necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea, necessidade de terapia de substituição renal e duração da estadia na unidade de cuidados intensivos dentro de 30 dias após a cirurgia. Os endpoints secundários incluem endpoints de segurança, eventos pré-operatórios, complicações perioperatórias, mortalidade a curto e longo prazo, capacidade funcional, qualidade de vida, dinâmica de biomarcadores e adesão à terapia orientada por diretrizes para insuficiência cardíaca, permitindo uma avaliação abrangente do impacto da intervenção nos resultados perioperatórios e a longo prazo nesta população de doentes vulnerável.