Ottimizzazione Telemedica Assistita per Pazienti con Insufficienza Cardiaca Prima dell'Intervento Chirurgico Cardiaco per Migliorare l'Esito Perioperatorio (PREPARE-HF)

I pazienti con insufficienza cardiaca sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva rappresentano una popolazione particolarmente vulnerabile con un rischio sostanzialmente aumentato di morbilità e mortalità perioperatoria. Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche e nell'assistenza perioperatoria, esiti avversi come la mortalità postoperatoria precoce, la necessità di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), la necessità di terapia renale sostitutiva temporanea e il prolungato ricovero in unità di terapia intensiva (UTI) rimangono frequenti in questo gruppo ad alto rischio. L'attuale gestione perioperatoria si basa in gran parte sui medici curanti ambulatoriali per ottimizzare la terapia medica guidata dalle linee guida (GDMT) senza una strategia strutturata e standardizzata per l'ottimizzazione preoperatoria o la "preabilitazione" personalizzata per i pazienti con insufficienza cardiaca. Una questione chiave per i programmi di ottimizzazione ad alta intensità di risorse è la necessità di una buona selezione dei pazienti per identificare quelli ad alto rischio. Il peptide natriuretico cerebrale N-terminale (NT-proBNP) è un biomarcatore ben consolidato che riflette lo stress della parete cardiaca e l'attivazione neuroormonale. Livelli elevati di NT-proBNP sono indipendentemente associati a esiti perioperatori e a lungo termine avversi nei pazienti sottoposti sia a chirurgia non cardiaca che cardiaca. Dati retrospettivi di ampie coorti chirurgiche, comprese analisi del nostro centro, hanno dimostrato che alti livelli preoperatori di NT-proBNP sono collegati a una maggiore durata della degenza in UTI, a tassi più elevati di terapia renale sostitutiva e uso di ECMO, nonché a una maggiore mortalità a breve e lungo termine. È importante sottolineare che un miglioramento dei livelli misurati di NT-proBNP, che riflette un miglioramento dello stato dell'insufficienza cardiaca, è stato associato a esiti perioperatori significativamente migliori, suggerendo che l'NT-proBNP non è solo un marcatore di rischio ma identifica anche pazienti potenzialmente ottimizzabili. I programmi di gestione della malattia telematica si sono dimostrati efficaci nell'assistenza ambulatoriale dell'insufficienza cardiaca migliorando l'aderenza alla GDMT, consentendo il rilevamento precoce del deterioramento clinico e riducendo i ricoveri ospedalieri. Tuttavia, l'applicazione di tali interventi strutturati assistiti dalla telemedicina nel contesto preoperatorio della chirurgia cardiaca non è stata valutata sistematicamente. Il periodo perioperatorio offre una finestra terapeutica unica in cui l'ottimizzazione dello stato del volume, il blocco neuroormonale, la capacità funzionale e l'educazione del paziente possono tradursi in una migliore preparazione chirurgica e in esiti migliori. Il progetto PREPARE-HF è stato progettato per affrontare questa necessità clinica insoddisfatta valutando un programma multidisciplinare di ottimizzazione preoperatoria assistito dalla telemedicina per pazienti con insufficienza cardiaca ad alto rischio programmati per chirurgia cardiaca elettiva. L'intervento integra educazione strutturata sull'insufficienza cardiaca, ottimizzazione della terapia medica guidata dalle linee guida, telemonitoraggio continuo, allenamento fisico supervisionato e supporto psicologico, con l'obiettivo di migliorare le complicanze perioperatorie rispetto allo standard di cura. PREPARE-HF è condotto come uno studio clinico prospettico, randomizzato, in aperto e controllato in cui 162 pazienti con livelli elevati di NT-proBNP (≥1500 ng/L) vengono randomizzati in un rapporto 1:1 al programma di intervento o alla cura preoperatoria standard, con stratificazione in base al tipo di procedura chirurgica. L'endpoint primario è un esito composito gerarchico valutato utilizzando la metodologia del win ratio di Finkelstein-Schoenfeld, che incorpora la mortalità per tutte le cause, la necessità di ossigenazione extracorporea a membrana, il requisito di terapia renale sostitutiva e la durata del ricovero in unità di terapia intensiva entro 30 giorni dall'intervento chirurgico. Gli endpoint secondari includono endpoint di sicurezza, eventi preoperatori, complicanze perioperatorie, mortalità a breve e lungo termine, capacità funzionale, qualità della vita, dinamiche dei biomarcatori e aderenza alla terapia guidata dalle linee guida per l'insufficienza cardiaca, consentendo una valutazione completa dell'impatto dell'intervento sugli esiti perioperatori e a lungo termine in questa popolazione di pazienti vulnerabile.