Телемедицинская оптимизация состояния пациентов с сердечной недостаточностью перед кардиохирургическим вмешательством для улучшения периоперационных исходов (PREPARE-HF)

Пациенты с сердечной недостаточностью, которым предстоит плановая кардиохирургическая операция, представляют собой особо уязвимую группу населения со значительно повышенным риском периоперационной заболеваемости и смертности. Несмотря на достижения в хирургических методах и периоперационном уходе, неблагоприятные исходы, такие как ранняя послеоперационная смертность, необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), необходимость временной заместительной почечной терапии и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ), остаются частыми в этой группе высокого риска. Текущее периоперационное ведение в значительной степени полагается на амбулаторных лечащих врачей для оптимизации терапии, соответствующей клиническим рекомендациям (GDMT), без структурированной, стандартизированной стратегии предоперационной оптимизации или «преабилитации», адаптированной для пациентов с сердечной недостаточностью. Ключевой проблемой для ресурсоемких программ оптимизации является необходимость хорошего отбора пациентов для выявления пациентов высокого риска. N-концевой пропептид натрийуретического гормона B-типа (NT-proBNP) является хорошо установленным биомаркером, отражающим стресс стенки сердца и нейрогормональную активацию. Повышенные уровни NT-proBNP независимо связаны с неблагоприятными периоперационными и долгосрочными исходами у пациентов, переносящих как некардиальные, так и кардиальные операции. Ретроспективные данные из крупных хирургических когорт, включая анализы из нашего центра, показали, что высокие предоперационные уровни NT-proBNP связаны с увеличением продолжительности пребывания в ОИТ, более высокими показателями использования заместительной почечной терапии и ЭКМО, а также с увеличением краткосрочной и долгосрочной смертности. Важно отметить, что улучшение измеренных уровней NT-proBNP, отражающее улучшение состояния сердечной недостаточности, было связано со значительно лучшими периоперационными исходами, что позволяет предположить, что NT-proBNP является не только маркером риска, но и идентифицирует потенциально оптимизируемых пациентов. Телемедицинские программы ведения заболевания доказали свою эффективность в амбулаторном лечении сердечной недостаточности за счет улучшения приверженности GDMT, обеспечения раннего выявления клинического ухудшения и сокращения госпитализаций. Однако применение таких структурированных телемедицинских вмешательств в предоперационном периоде кардиохирургических операций не было систематически оценено. Периоперационный период предоставляет уникальное терапевтическое окно, в котором оптимизация объемного статуса, нейрогормональная блокада, функциональные возможности и обучение пациентов могут привести к улучшению готовности к операции и исходов. Проект PREPARE-HF был разработан для решения этой неудовлетворенной клинической потребности путем оценки мультидисциплинарной, телемедицинской программы предоперационной оптимизации для пациентов с сердечной недостаточностью высокого риска, запланированных на плановую кардиохирургическую операцию. Вмешательство включает структурированное обучение по сердечной недостаточности, оптимизацию терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, непрерывный телемониторинг, контролируемые физические тренировки и психологическую поддержку, с целью снижения периоперационных осложнений по сравнению со стандартным лечением. PREPARE-HF проводится как проспективное, рандомизированное, открытое контролируемое клиническое исследование, в котором 162 пациента с повышенными уровнями NT-proBNP (≥1500 нг/л) рандомизируются в соотношении 1:1 либо в программу вмешательства, либо в стандартное предоперационное ведение, со стратификацией по типу хирургической процедуры. Первичной конечной точкой является иерархический составной исход, оцениваемый с использованием методологии соотношения побед Финкельштейна-Шенфельда, включая общую смертность, необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации, потребность в заместительной почечной терапии и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в течение 30 дней после операции. Вторичные конечные точки включают точки безопасности, предоперационные события, периоперационные осложнения, краткосрочную и долгосрочную смертность, функциональные возможности, качество жизни, динамику биомаркеров и приверженность терапии сердечной недостаточности, соответствующей клиническим рекомендациям, что позволяет провести комплексную оценку влияния вмешательства на периоперационные и долгосрочные исходы у этой уязвимой группы пациентов.