Évaluation par ultrasons des muscles respiratoires pendant le sevrage de la ventilation mécanique chez les patients de réanimation

Cette étude est conçue comme une étude de cohorte prospective, observationnelle et monocentrique menée dans l'unité de soins intensifs (USI). Les patients adultes (≥18 ans) admis en USI pour une pneumonie et recevant une ventilation mécanique invasive par intubation endotrachéale seront éligibles à l'inclusion. Les patients atteints de maladies neuromusculaires connues, d'une lésion médullaire cervicale haute, d'une chirurgie antérieure majeure du cou, du thorax ou du diaphragme, d'un traumatisme thoracique aigu, d'un pneumothorax, d'une pathologie du système nerveux central, ou ceux recevant un blocage neuromusculaire continu seront exclus.

Les patients seront suivis depuis l'admission en USI jusqu'à l'un des critères de jugement suivants : extubation réussie, trachéotomie ou mortalité en USI. Les premières 24 heures après l'admission en USI seront définies comme le Jour 1 en USI. La gravité de la maladie et les caractéristiques initiales seront évaluées au Jour 1 en USI à l'aide des scores APACHE II, SOFA, de l'indice de fragilité et de l'indice de comorbidité de Charlson. Le niveau de sédation sera évalué quotidiennement à l'aide de l'échelle de Richmond pour l'agitation et la sédation (RASS).

Le premier jour où le patient présente un effort respiratoire spontané significatif, défini par un score RASS de -3 ou plus, sera désigné comme le Jour de mesure 0. Les évaluations échographiques des muscles respiratoires seront réalisées quotidiennement pendant les trois premiers jours à partir du Jour de mesure 0, puis toutes les 48 heures jusqu'à l'extubation ou jusqu'à ce qu'un autre critère de jugement de l'étude soit atteint. Les jours avec sédation profonde (RASS -4 ou -5) seront enregistrés, et seules les mesures d'épaisseur musculaire structurelle seront obtenues ces jours-là.

Toutes les mesures échographiques seront réalisées au chevet du patient en position couchée dans des conditions standardisées. Les réglages du ventilateur seront maintenus inchangés pendant au moins 30 minutes avant les mesures, et aucune aspiration trachéale ou changement de position n'interviendra dans les 15 minutes précédant l'acquisition des données. Pour chaque paramètre, les mesures seront moyennées sur trois cycles respiratoires consécutifs obtenus pendant une période de ventilation stable.

L'évaluation du diaphragme sera réalisée sur l'hémidiaphragme droit à l'aide d'une sonde convexe basse fréquence au niveau de la zone d'apposition entre les 9e et 10e espaces intercostaux le long de la ligne axillaire antérieure. L'épaisseur diaphragmatique en fin d'expiration sera enregistrée tous les jours de mesure. Les jours avec RASS ≥ -3, l'épaisseur en fin d'inspiration sera également mesurée, et la fraction d'épaississement diaphragmatique sera calculée.

Les muscles intercostaux parasternaux seront évalués à l'aide d'une sonde linéaire haute fréquence au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux droits le long de la ligne parasternal. L'épaisseur en fin d'expiration sera mesurée tous les jours, et la fraction d'épaississement sera calculée les jours avec un effort respiratoire spontané adéquat.

L'évaluation du muscle scalène antérieur sera réalisée à l'aide d'une sonde linéaire au niveau de C6, positionnée en profondeur par rapport au muscle sternocléidomastoïdien et latéralement à l'artère carotide. L'épaisseur en fin d'expiration sera mesurée quotidiennement, et la fraction d'épaississement sera calculée les jours avec RASS ≥ -3.

Lors de chaque séance d'échographie, le mode ventilatoire, la pression de support (le cas échéant), la pression positive de fin d'expiration (PEP), la fraction d'oxygène inspirée (FiO₂), la fréquence respiratoire, le volume courant, la ventilation minute et la saturation périphérique en oxygène seront enregistrés simultanément. Lorsqu'ils seront disponibles, les indices reflétant la commande respiratoire et la force musculaire inspiratoire, incluant la P0.1, la force inspiratoire négative (NIF), l'indice de respiration rapide et superficielle (RSBI) et l'indice compliance-fréquence-oxygénation-pression (CROP), seront également documentés. La pression intra-abdominale sera mesurée par la technique intravésicale à des moments prédéfinis.

Les paramètres échographiques des muscles respiratoires et leurs variations temporelles seront analysés en relation avec les résultats du sevrage, dans le but d'identifier des marqueurs associés à l'échec du sevrage.