Soins à domicile à réponse rapide comme alternative à l'hospitalisation

Contexte et justification :

Les infections sont parmi les causes les plus courantes d'hospitalisations aiguës. Les preuves et l'expérience clinique suggèrent qu'une proportion substantielle de patients adressés avec une infection suspectée pourraient être évalués et traités en toute sécurité dans leur environnement domestique, évitant ainsi des séjours hospitaliers inutiles. À l'hôpital Herlev-Gentofte, environ 40 patients par jour sont adressés par des médecins de premier recours ou la ligne d'assistance médicale régionale (1813) en raison d'une infection suspectée. Nombre de ces patients ne nécessitent que des diagnostics de base, une évaluation clinique ciblée ou un traitement de courte durée - des services qu'il peut être possible de fournir en dehors du cadre hospitalier.

La justification de cette étude est de déterminer si une voie d'intervention structurée à domicile - mise en œuvre par du personnel de santé mobile formé et supervisé à distance par des médecins hospitaliers - peut réduire les jours d'hospitalisation sans compromettre la sécurité des patients ou les résultats cliniques.

Conception de l'étude :

Il s'agit d'une étude monocentrique, randomisée (1:1), non aveugle utilisant le design de Zelen. La randomisation est effectuée au moment de l'adressage par une unité de coordination indépendante (CVI) via un algorithme généré par ordinateur. Les participants sont répartis entre l'intervention à domicile et l'évaluation standard à l'hôpital. Les patients randomisés dans le groupe d'intervention sont contactés par téléphone et se voient proposer une visite à domicile ; s'ils refusent, ils seront pris en charge de manière conventionnelle dans le service des urgences hospitalier. Toutes les analyses suivront le principe de l'intention de traiter.

Intervention (Programme de soins à domicile) :

Les participants randomisés dans le groupe d'intervention recevront une visite d'une équipe mobile de réponse clinique dans l'heure suivant la randomisation. L'équipe est composée de personnel de santé non-médecin formé qui effectue une évaluation structurée, incluant une évaluation ABCDE, la mesure des signes vitaux et des tests diagnostiques tels qu'un prélèvement sanguin veineux, une mesure de CRP au point de soins et une analyse des gaz du sang lorsque cela est indiqué. Suite à l'évaluation initiale, l'équipe initie une consultation vidéo en temps réel avec un médecin senior hospitalier, qui fournit des conseils diagnostiques et prend les décisions de traitement.

Les résultats possibles de la visite à domicile incluent :

• Admission à l'hôpital
• Traitement à domicile avec des visites de suivi programmées par l'équipe mobile
• Évaluation ambulatoire subaiguë à l'hôpital
• Sortie avec ou sans traitement

L'équipe mobile peut administrer des antibiotiques intraveineux via une pompe à perfusion, une oxygénothérapie, une surveillance répétée des paramètres vitaux et des évaluations de suivi selon les besoins. Tous les traitements délégués sont prescrits par le médecin hospitalier, et l'hôpital conserve l'entière responsabilité médicale des décisions de soins et de la supervision du traitement.

Groupe témoin :

Les participants du groupe témoin recevront une évaluation et une prise en charge aiguës standard dans le service des urgences hospitalier, sans déviation par rapport à la pratique clinique habituelle.

Collecte et analyse des données :

Les données seront collectées par des médecins employés par l'hôpital participant. Les analyses seront menées par ces médecins en collaboration avec des statisticiens des hôpitaux Amager et Hvidovre. Les résultats de l'étude seront soumis pour publication dans des revues scientifiques évaluées par des pairs.

Taille de l'échantillon et calcul de puissance :

Sur la base d'une moyenne estimée de 27 jours vivants en dehors de l'hôpital (écart-type 5) dans les 30 jours dans le groupe témoin, la détection d'une augmentation de 1,5 jour (à 28,5 jours) nécessite 176 participants dans les deux groupes (α=0,05, β=0,2). Pour tenir compte des abandons potentiels ou des données manquantes, nous visons à inclure 220 participants dans chaque groupe.

Considérations éthiques :

L'étude a été évaluée par le Comité national d'éthique de la recherche en santé, qui a déterminé qu'elle ne nécessite pas d'approbation formelle (Référence F-24054107). Le projet a plutôt été approuvé par le Bureau juridique (Sundhedsjura) de la région de la capitale du Danemark (Région H) en tant qu'initiative d'amélioration de la qualité (dossier n° p-2025-19264). Les patients peuvent refuser l'évaluation à domicile à tout moment et subiront alors une évaluation hospitalière standard.