Avancement mandibulaire pour réduire la charge ventriculaire et améliorer la qualité de vie dans l'insuffisance cardiaque (MARVEL-HF)

L'insuffisance cardiaque impacte profondément la santé, la qualité de vie et la survie. Les patients atteints d'insuffisance cardiaque (IC) ressentent de la fatigue, de l'essoufflement et une intolérance à l'effort. Les hospitalisations récurrentes dues aux exacerbations de la maladie alourdissent encore le fardeau des patients et des systèmes de santé. Malgré les avancées thérapeutiques, les résultats à long terme restent médiocres avec seulement 50% de survie à 5 ans après le diagnostic. Sur la base de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, l'IC est classée en trois catégories : fraction d'éjection réduite, légèrement réduite et préservée. Cette proposition se concentre spécifiquement sur l'IC avec fraction d'éjection réduite, qui présente le pronostic le plus sombre. Le terme « IC » dans cette proposition se réfère exclusivement à ce sous-type.

Un nombre croissant de preuves met en lumière le rôle critique des facteurs de risque non traditionnels et modifiables dans la progression de l'insuffisance cardiaque, l'apnée obstructive du sommeil (AOS) émergeant comme un contributeur particulièrement important. L'AOS est très répandue chez les patients atteints d'IC, avec des estimations allant de 40% à 70%. Cependant, elle reste considérablement sous-diagnostiquée et sous-traitée. L'AOS est caractérisée par un effondrement répété des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, entraînant une hypoxie intermittente, une hypercapnie, des éveils en série et des pics d'activité sympathique et de pression artérielle. Ces facteurs de stress contribuent à une postcharge cardiaque élevée, une demande en oxygène myocardique et une activation neurohormonale – autant d'éléments qui exacerbent la dysfonction ventriculaire et la progression de l'IC. La relation entre l'AOS et l'IC est bidirectionnelle. L'AOS non seulement contribue à l'aggravation de l'IC, mais l'IC elle-même peut augmenter la probabilité d'AOS en raison de la congestion pulmonaire et de la redistribution des fluides pendant le sommeil. Parmi les patients atteints d'IC établie, la présence d'AOS a été associée à de moins bons résultats, incluant des hospitalisations plus fréquentes et une mortalité plus élevée.

Malgré ces preuves convaincantes, le potentiel thérapeutique du traitement de l'AOS dans l'IC reste sous-exploré. Bien que de petites études suggèrent qu'un traitement à court terme (3-6 mois) par pression positive continue (PPC) dans l'IC puisse améliorer la fonction cardiaque, l'observance est sous-optimale, de nombreux patients étant incapables de tolérer l'utilisation nocturne de la PPC. Compte tenu de la prévalence croissante de l'obésité, de l'AOS et de l'IC, il existe un besoin urgent d'alternatives bien tolérées et efficaces à la PPC. L'appareil d'avancée mandibulaire (AAM) est un dispositif oral approuvé pour le traitement de l'AOS. Comparé à la PPC, plus de patients acceptent l'AAM et l'utilisent à long terme avec une meilleure observance. Notre équipe a précédemment démontré dans un essai randomisé que l'AAM était associé à une meilleure observance et à un meilleur contrôle de la pression artérielle nocturne par rapport à la PPC. Dans une étude pilote sur des patients atteints d'IC, les chercheurs ont constaté que le traitement de l'AOS avec l'AAM conduisait à une réduction du peptide natriurétique de type B N-terminal (NT-proBNP) plasmatique – un biomarqueur pronostique robuste pour l'IC.