Avanzamento Mandibolare per Ridurre il Carico Ventricolare e Migliorare la Qualità della Vita nell'Insufficienza Cardiaca (MARVEL-HF)

L'insufficienza cardiaca ha un impatto profondo sulla salute, sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza. I pazienti con insufficienza cardiaca (IC) sperimentano affaticamento, mancanza di respiro e intolleranza all'esercizio. Le ricoveri ospedalieri ricorrenti dovuti a riacutizzazioni della malattia gravano ulteriormente sui pazienti e sui sistemi sanitari. Nonostante i progressi nelle terapie, i risultati a lungo termine rimangono scarsi con solo il 50% di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi. Sulla base della frazione di eiezione ventricolare sinistra, l'IC è classificata in tre categorie: ridotta, leggermente ridotta e preservata frazione di eiezione. Questa proposta si concentra specificamente sull'IC con frazione di eiezione ridotta, che presenta la prognosi peggiore. Il termine "IC" in questa proposta si riferisce esclusivamente a questo sottotipo.

Un numero crescente di evidenze evidenzia il ruolo critico dei fattori di rischio non tradizionali e modificabili nella progressione dell'insufficienza cardiaca, con l'apnea ostruttiva del sonno (OSA) che emerge come un contributore particolarmente importante. L'OSA è altamente prevalente nei pazienti con IC, con stime che vanno dal 40% al 70%. Tuttavia, rimane sostanzialmente sottodiagnosticata e sottotrattata. L'OSA è caratterizzata dal collasso ripetuto delle vie aeree superiori durante il sonno, con conseguente ipossia intermittente, ipercapnia, risvegli seriali e picchi nell'attività simpatica e nella pressione sanguigna. Questi fattori di stress contribuiscono all'aumento del postcarico cardiaco, della richiesta di ossigeno miocardico e dell'attivazione neuroormonale, tutti fattori che esacerbano la disfunzione ventricolare e la progressione dell'IC. La relazione tra OSA e IC è bidirezionale. L'OSA non solo contribuisce al peggioramento dell'IC, ma l'IC stessa può aumentare la probabilità di OSA a causa della congestione polmonare e della ridistribuzione dei fluidi durante il sonno. Tra i pazienti con IC stabilizzata, la presenza di OSA è stata collegata a esiti peggiori, inclusi ricoveri più frequenti e mortalità più elevata.

Nonostante queste prove convincenti, il potenziale terapeutico del trattamento dell'OSA nell'IC rimane poco esplorato. Mentre piccoli studi suggeriscono che il trattamento a breve termine (3-6 mesi) con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) nell'IC può migliorare la funzione cardiaca, l'aderenza è subottimale, con molti pazienti incapaci di tollerare l'uso notturno del CPAP. Data la crescente prevalenza di obesità, OSA e IC, c'è un urgente bisogno di alternative ben tollerate ed efficaci al CPAP. Il dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) è un apparecchio orale approvato per il trattamento dell'OSA. Rispetto al CPAP, più pazienti accettano il MAD e lo usano a lungo termine con migliore aderenza. Il nostro team ha precedentemente dimostrato in uno studio randomizzato che il MAD era associato a una migliore aderenza e a un miglior controllo della pressione sanguigna notturna rispetto al CPAP. In uno studio pilota su pazienti con IC, i ricercatori hanno scoperto che il trattamento dell'OSA con MAD ha portato a una riduzione del peptide natriuretico di tipo B N-terminale (NT-proBNP) plasmatico, un robusto biomarcatore prognostico per l'IC.