HAIC Plus Thérapie Systémique comme Stratégie de Thérapie de Désescalade pour le Cancer des Voies Biliaires

Le cancer des voies biliaires (CVB), comprenant le cholangiocarcinome et le cancer de la vésicule biliaire (CVB), est un groupe de tumeurs malignes présentant une grande hétérogénéité, une forte agressivité et un mauvais pronostic. La chirurgie est reconnue comme le seul traitement curatif pour le CVB, cependant, seulement environ 20 % des patients atteints de CVB sont éligibles à une résection curative car la plupart des patients sont diagnostiqués à un stade avancé. La survie globale médiane (SG) chez les patients atteints de CVB non résécable est généralement inférieure à 6 mois. Pour les patients atteints de CVB non résécable, la gemcitabine associée au cisplatine (GemCis) a été recommandée comme traitement standard de première intention pendant de nombreuses années. Cependant, le taux de réponse objective (TRO) de ce schéma n'est que de 26,1 %, et le bénéfice de survie reste limité, avec une SG médiane inférieure à un an.

Ces dernières années, deux essais de phase III (TOPAZ-1 et KEYNOTE-966) ont démontré que l'association d'inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (durvalumab ou pembrolizumab) au schéma GemCis pouvait prolonger davantage la survie des patients atteints de CVB, atteignant une SG médiane de 12,9 mois et 12,7 mois, respectivement. Sur la base de ces preuves, de nombreuses directives mondiales ont recommandé GemCis plus durvalumab ou pembrolizumab comme traitement standard de première intention préféré pour les patients atteints de CVB non résécable. Cependant, les bénéfices de survie de cette combinaison thérapeutique restent relativement limités, et la réponse tumorale est sous-optimale, avec un TRO de seulement 26,7 % à 29 %.

La chimiothérapie par perfusion artérielle hépatique (CPAH) permet une perfusion continue d'agents chimiothérapeutiques via l'artère hépatique, augmentant significativement la concentration locale du médicament au site tumoral, maximisant l'efficacité antitumorale et obtenant un TRO plus élevé (50 % à 60 %) avec une réduction substantielle de la charge tumorale. Ces dernières années, la CPAH a été de plus en plus utilisée dans le traitement du CVB non résécable, son efficacité étant soutenue par de nombreuses études cliniques.

Premièrement, la CPAH offre des bénéfices de survie comparables à la chirurgie chez les patients atteints de cholangiocarcinome intrahépatique multifocal (CCI), et surpasse significativement la thérapie systémique. En 2022, une étude rétrospective a inclus 141 patients ayant reçu une CPAH et 178 patients ayant subi une résection chirurgicale provenant de 12 centres. Les résultats ont montré que la SG médiane était de 20,3 mois dans le groupe CPAH et de 18,9 mois dans le groupe résection (P = 0,32), indiquant des résultats de survie comparables entre la CPAH et la chirurgie. Compte tenu des risques de complications post-hépatectomie, la CPAH peut servir de stratégie de traitement alternative efficace pour le CCI multifocal. De plus, pour le CCI localement avancé non résécable, les résultats d'une étude en 2024 comparant la CPAH au schéma chimiothérapeutique GemCis ont révélé que bien que les patients du groupe CPAH aient une charge tumorale plus élevée (proportion de maladie multifocale : 73,4 % contre 55,3 %, P = 0,023), la SG médiane dans le groupe CPAH restait significativement supérieure à celle du groupe GemCis (27,7 mois contre 11,8 mois, P < 0,001).

Deuxièmement, la CPAH s'est également avérée efficace dans le traitement du cholangiocarcinome pérililaire (CCP). En 2017, un essai prospectif de phase II monocentrique mené dans notre centre a montré que la CPAH avec oxaliplatine et fluorouracile donnait un TRO de 67,6 %, une survie sans progression médiane (SSP) de 12,2 mois et une SG médiane de 20,5 mois dans le traitement du cholangiocarcinome pérililaire (CCP).

De plus, la CPAH présente également un potentiel clinique dans le traitement du CVB avancé. En 2021, une étude rétrospective dans notre centre a inclus 26 patients atteints de CVB avancé ayant reçu une CPAH avec oxaliplatine et fluorouracile, dont 23,1 % avaient échoué à une thérapie systémique antérieure et 34,6 % avaient des contre-indications au traitement systémique. Les résultats ont montré que la CPAH obtenait une SSP médiane de 10 mois et une SG médiane de 13,5 mois, avec un TRO de 69,2 % et un taux de contrôle de la maladie (TCM) de 92,3 %.

Ces dernières années, de nombreuses études ont démontré que la CPAH combinée à une thérapie systémique pouvait apporter des bénéfices de survie significatifs chez les patients atteints de CVB non résécable. Un essai clinique de phase II en 2022 a évalué l'efficacité de la CPAH avec floxuridine plus gemcitabine systémique et oxaliplatine (GEMOX) dans le CCI non résécable. Les résultats ont montré que la combinaison thérapeutique obtenait une SSP médiane de 11,8 mois et une SG médiane de 25 mois, avec un TCM à 6 mois de 84 %, et 58 % des patients ont atteint une réponse partielle (RP). De plus, l'association du bénéfice de combiner la CPAH avec une chimiothérapie systémique et le stade du CVB a été rapportée, et que les patients atteints de cholangiocarcinome localement avancé pourraient ne pas tirer un tel bénéfice de cette combinaison. En 2025, un essai clinique de phase II mené dans notre centre a évalué l'efficacité et la sécurité de la CPAH (bévacizumab, oxaliplatine et fluorouracile) combinée au toripalimab comme traitement de première intention pour le CVB non résécable. Les résultats ont montré une SSP médiane de 13,2 mois et une SG médiane de 19 mois, avec un TRO aussi élevé que 84,38 %. Certains patients ont obtenu une résection de conversion réussie suite à cette combinaison thérapeutique, et l'analyse pathologique postopératoire a confirmé la résection complète pathologique