HAIC más Terapia Sistémica como Estrategia de Terapia de Desescalada para Cáncer de las Vías Biliares

El cáncer de vías biliares (CBB), incluido el colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar (CVB), es un grupo de neoplasias malignas con alta heterogeneidad, alta agresividad y mal pronóstico. La cirugía se reconoce como el único tratamiento curativo para el CBB; sin embargo, solo alrededor del 20% de los pacientes con CBB son elegibles para resección curativa, ya que la mayoría se diagnostican en una etapa avanzada. La mediana de supervivencia global (SG) en pacientes con CBB irresecable suele ser inferior a 6 meses. Para pacientes con CBB irresecable, la gemcitabina más cisplatino (GemCis) se ha recomendado como tratamiento estándar de primera línea durante muchos años. Sin embargo, la tasa de respuesta objetiva (TRO) de este régimen es solo del 26,1%, y el beneficio de supervivencia sigue siendo limitado, con una mediana de SG de menos de un año.

En los últimos años, dos ensayos de fase III (TOPAZ-1 y KEYNOTE-966) han demostrado que combinar inhibidores de puntos de control inmunitario (durvalumab o pembrolizumab) con el régimen GemCis podría prolongar aún más la supervivencia en pacientes con CBB, logrando una mediana de SG de 12,9 meses y 12,7 meses, respectivamente. Basándose en esta evidencia, muchas guías de práctica clínica en todo el mundo han recomendado GemCis más durvalumab o pembrolizumab como tratamiento estándar preferente de primera línea para pacientes con CBB irresecable. Sin embargo, los beneficios de supervivencia de esta terapia combinada siguen siendo relativamente limitados, y la respuesta tumoral es subóptima, con una TRO de solo el 26,7%-29%.

La quimioterapia por infusión arterial hepática (QIAH) permite la infusión continua de agentes quimioterapéuticos a través de la arteria hepática, aumentando significativamente la concentración local del fármaco en el sitio tumoral, maximizando la eficacia antitumoral y logrando una TRO más alta (50%-60%) con una reducción sustancial de la carga tumoral. En los últimos años, la QIAH se ha utilizado cada vez más en el tratamiento del CBB irresecable, con su eficacia respaldada por muchos estudios clínicos.

En primer lugar, la QIAH proporciona beneficios de supervivencia comparables a la cirugía en pacientes con colangiocarcinoma intrahepático multifocal (CCIm), y supera significativamente a la terapia sistémica. En 2022, un estudio retrospectivo incluyó a 141 pacientes que recibieron QIAH y 178 pacientes sometidos a resección quirúrgica de 12 centros. Los resultados mostraron que la mediana de SG fue de 20,3 meses en el grupo de QIAH y de 18,9 meses en el grupo de resección (P = 0,32), lo que indica resultados de supervivencia comparables entre QIAH y cirugía. Dados los riesgos de complicaciones post-hepatectomía, la QIAH puede servir como una estrategia de tratamiento alternativa efectiva para el CCIm multifocal. Además, para el CCIm localmente avanzado irresecable, los resultados de un estudio en 2024 que comparó la QIAH con la quimioterapia del régimen GemCis revelaron que, aunque los pacientes en el grupo de QIAH tenían una mayor carga tumoral (proporción de enfermedad multifocal: 73,4% frente a 55,3%, P = 0,023), la mediana de SG en el grupo de QIAH siguió siendo significativamente superior a la del grupo GemCis (27,7 meses frente a 11,8 meses, P < 0,001).

En segundo lugar, la QIAH también ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del colangiocarcinoma perihiliar (CCP). En 2017, un ensayo prospectivo de fase II de un solo brazo realizado en nuestro centro mostró que la QIAH con oxaliplatino y fluorouracilo produjo una TRO del 67,6%, una mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 12,2 meses y una mediana de SG de 20,5 meses en el tratamiento del colangiocarcinoma perihiliar (CCP).

Además, la QIAH también tiene potencial clínico en el tratamiento del CVB avanzado. En 2021, un estudio retrospectivo en nuestro centro incluyó a 26 pacientes con CVB avanzado que recibieron QIAH con oxaliplatino y fluorouracilo, de los cuales el 23,1% había fracasado en terapia sistémica previa y el 34,6% tenía contraindicaciones para el tratamiento sistémico. Los resultados mostraron que la QIAH logró una mediana de SLP de 10 meses y una mediana de SG de 13,5 meses, con una TRO del 69,2% y una tasa de control de la enfermedad (TCE) del 92,3%.

En los últimos años, muchos estudios han demostrado que la QIAH combinada con terapia sistémica podría producir beneficios de supervivencia significativos en pacientes con CBB irresecable. Un ensayo clínico de fase II en 2022 evaluó la eficacia de la QIAH con floxuridina más gemcitabina y oxaliplatino sistémicos (GEMOX) en CCIm irresecable. Los resultados mostraron que la terapia combinada logró una mediana de SLP de 11,8 meses y una mediana de SG de 25 meses, con una TCE a 6 meses del 84%, y el 58% de los pacientes logró respuesta parcial (RP). Además, se ha informado de la asociación entre el beneficio de combinar QIAH con quimioterapia sistémica y el estadio del CBB, y que los pacientes con colangiocarcinoma localmente avanzado pueden no obtener tal beneficio de esta combinación. En 2025, un ensayo clínico de fase II realizado en nuestro centro evaluó la eficacia y seguridad de la QIAH (bevacizumab, oxaliplatino y fluorouracilo) combinada con toripalimab como tratamiento de primera línea para CBB irresecable. Los resultados mostraron una mediana de SLP de 13,2 meses y una mediana de SG de 19 meses, con una TRO tan alta como del 84,38%. Algunos pacientes lograron una resección de conversión exitosa tras esta terapia combinada, y la patología postoperatoria confirmó resección completa patológica.