Évaluation du Blocage Sympathique Cervicothoracique pour l'État Post-COVID (CeASE)

État post-COVID (EPC) : À la suite de la pandémie de COVID-19, bien que de nombreuses personnes se rétablissent complètement d'une infection aiguë à la COVID-19, une proportion substantielle présente des symptômes persistants ou évolutifs bien au-delà de la maladie initiale. Ces effets prolongés sont globalement désignés par le terme COVID long, également couramment appelé état post-COVID (EPC). L'OMS définit le COVID long comme un état faisant suite à une infection confirmée ou probable par le SARS-CoV-2, avec des symptômes durant au moins 2 mois, débutant généralement 3 mois après l'infection, et non expliqués par un autre diagnostic. Au Canada, au moins 15 millions de personnes ont été infectées par la COVID-19 et 1 adulte sur 5 ayant eu la COVID-19 a développé des symptômes durables après son infection initiale. Parmi eux, plus de la moitié (58,2 %, soit environ 2,1 million de personnes) présentent encore des symptômes persistants, définis comme un EPC. Le fardeau économique annuel de l'EPC au Canada est significatif, avec des estimations d'un rapport de l'Agence de la santé publique du Canada suggérant un coût total des soins de santé compris entre 7,8 et 50,6 milliards de dollars canadiens. Les coûts par cas peuvent varier de 1 675 à 7 340 dollars canadiens la première année après l'infection, les personnes non vaccinées subissant des coûts plus élevés et des diminutions d'années de vie ajustées sur la qualité.<\/p>

Manifestations et dysfonctionnement autonome dans l'EPC : L'EPC se présente de diverses manières et peut affecter de multiples systèmes organiques, y compris les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, neurologique et gastro-intestinal. Il existe une gamme de symptômes englobés dans le syndrome de l'EPC, notamment la fatigue, l'essoufflement, la douleur thoracique, les palpitations, les maux de tête, les troubles cognitifs (« brouillard cérébral »), les éruptions cutanées, l'anxiété, la dépression, les troubles gastro-intestinaux, l'anosmie persistante, et d'autres encore, la fatigue chronique et la dyspnée étant les plus courantes. Lorsque des symptômes cardiovasculaires ou autonomes sont présents, il est conseillé aux cliniciens d'évaluer les conditions associées aux séquelles à long terme de l'infection à la COVID-19, notamment l'encéphalomyélite myalgique ou le syndrome de fatigue chronique ; le malaise post-effort et l'exacerbation des symptômes post-effort, la dysautonomie avec manifestations cardiaques (par exemple, la tachycardie sinusale inappropriée et le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS : augmentation soutenue et symptomatique de la fréquence cardiaque de ≥30 bpm dans les 10 minutes suivant la station debout sans baisse de la PA systolique ≥20 mmHg ou de la PA diastolique ≥10 mmHg)), et le syndrome d'activation des mastocytes (MCAS).<\/p>

Bien que certains symptômes résultent de lésions tissulaires dues à la COVID-19, la persistance des symptômes malgré la réparation tissulaire suggère des mécanismes supplémentaires dans l'EPC. Une hypothèse clé implique une inflammation pathologique, potentiellement induite par la présence virale persistante, le dysfonctionnement des lymphocytes T et l'hyperactivité des lymphocytes B, maintenant un état hyperinflammatoire. Ce processus contribue aux orages de cytokines, à la dérégulation immunitaire, à l'inflammation multi-organes, à la réactivation d'agents pathogènes latents, à l'auto-immunité et à la formation de micro-caillots. Le système nerveux sympathique joue un rôle crucial dans la régulation immunitaire. Les fibres sympathiques innervent les organes lymphoïdes primaires et secondaires, et les cellules immunitaires expriment des récepteurs adrénergiques et des neuropeptides, permettant une modulation par les neurotransmetteurs libérés par les terminaisons nerveuses sympathiques. Par ces mécanismes, le SNS régule à la fois l'homéostasie immunitaire et l'activation pathologique. Cette communication croisée neuro-immune fournit un contexte pour comprendre le rôle du SNS dans l'inflammation chronique, y compris l'EPC. Des symptômes ressemblant à un dysfonctionnement autonome ont également été observés suite à diverses infections virales telles que le VIH et les virus de l'herpès, et un schéma similaire est évident dans l'EPC. Des symptômes tels que le brouillard cérébral, la fatigue, les douleurs thoraciques, les palpitations et les syndromes sévères d'intolérance orthostatique suggèrent une interaction entre l'inflammation et l'hyperactivité autonome. Ces résultats impliquent le système nerveux sympathique comme une cible thérapeutique potentielle pour l'EPC.<\/p>

De nombreux symptômes de l'EPC résistants aux traitements conventionnels ont été associés à la dysautonomie, un fonctionnement anormal du système nerveux autonome, qui régule les fonctions corporelles involontaires telles que la fréquence cardiaque et la pression artérielle, la respiration et la digestion. Bien que la physiopathologie sous-jacente de l'EPC reste incomplètement comprise, des preuves émergentes suggèrent que le dysfonctionnement autonome chez ces patients reflète une dérégulation immunitaire du système nerveux autonome. La branche sympathique du système nerveux autonome joue un rôle clé dans la communication neuro-immune ; cependant, cet équilibre délicat peut être perturbé par des niveaux élevés de cytokines pro-inflammatoires, qui entraînent une hyperactivité sympathique et contribuent à l'inflammation systémique. Dans l'infection par le SARS-CoV-2, ce processus a été bien décrit dans la littérature et attribué à l'orage de cytokines, dans lequel l'activation sympathique est une composante centrale de la réponse immunitaire. Une signalisation sympathique accrue engage davantage le tronc cérébral pour initier des « comportements de maladie », un ensemble de réponses physiologiques et comportementales qui ressemblent étroitement à la symptomatologie de l'EPC. Lorsque cet état d'hyperactivité sympathique persiste dans le temps, il peut contribuer ou exacerber les symptômes chroniques et invalidants vécus par les personnes atteintes d'EPC.<\/p>

Approches de traitement pour l'EPC : Des médicaments tels que l'ivabradine, les bêta-bloquants, la midodrine et la fludrocortisone sont recommandés par les lignes directrices canadiennes sur le POTS et peuvent améliorer la tolérance orthostatique et la perfusion cérébrale chez les patients atteints de POTS, y compris ceux avec un EPC. Cependant, les réponses sont très variables, l'accès reste un obstacle et les effets secondaires peuvent être limitants. La réadaptation est en outre compliquée par l'exacerbation des symptômes post-effort (PESE), qui rend l'exercice structuré risqué pour de nombreux patients atteints d'EPC. Des études préliminaires en dehors de l'EPC suggèrent un bénéfice possible de la stimulation vagale transcutanée et des colliers de compression veineuse jugulaire, mais n'atteignent pas la rémission des symptômes et les bénéfices peuvent s'estomper une fois que l'utilisateur arrête de porter l'appareil.<\/p>

Les approches de traitement actuelles incluent très peu d'interventions soutenues par des essais cliniques, des thérapies émergentes issues de la recherche menée par les patients, et des traitements hors AMM ou auto-administrés. Il existe des preuves croissantes pour des traitements pharmacologiques basés sur les symptômes pour des phénotypes spécifiques de l'EPC, y compris l'oxygénothérapie hyperbare (OHB). Les antihistaminiques ont montré un bénéfice chez les patients présentant des caractéristiques de MCAS, améliorant les symptômes dans de petites études. D'autres thérapies hors AMM avec un soutien émergent incluent les ISRS, qui peuvent réduire la neuroinflammation et le brouillard cérébral en modulant les voies de la sérotonine et des cytokines ; le Maraviroc, un antagoniste du CCR5 qui peut perturber l'axe monocytaire-endothélial-plaquettaire dans les états inflammatoires ; et la naltrexone à faible dose, qui peut restaurer la fonction des cellules tueuses naturelles pour réduire la fatigue et la douleur post-COVID.<\/p>

Rôle du bloc de la chaîne sympathique cervicothoracique pour l'EPC : La chaîne sympathique cervicothoracique comprend les ganglions sympathiques cervicaux supérieur, moyen, intermédiaire, inférieur et thoracique supérieur. Les ganglions sympathiques cervicaux inférieurs et thoraciques supérieurs se combinent pour former le ganglion stellaire de chaque côté, et ces ganglions sont situés au niveau de la première côte, postérolatéralement au muscle long du cou. Le ganglion stellaire droit innerve le nœud sinusal et le ventricule droit, et sa stimulation entraîne une chronotropie, une contractilité accrue et des arythmies. Ses fibres post-ganglionnaires innervent également le côté droit du visage, le membre supérieur droit et le poumon et les bronches droits. Le ganglion stellaire gauche innerve le nœud atrioventriculaire et le ventricule gauche, et sa stimulation entraîne une chronotropie, une contractilité accrue et des arythmies. Ses fibres post-ganglionnaires innervent également le côté gauche du visage, le membre supérieur gauche et le poumon et les bronches gauches.<\/p>

Le bloc de la chaîne sympathique cervicothoracique (CSB) est un bloc anesthésique local du tronc sympathique cervical moyen et inférieur et thoracique supérieur. Nous avons démontré qu'une injection échoguidée de 5 cc d'anesthésique local dans la chaîne sympathique au niveau du processus transverse de la sixième vertèbre cervicale s'étend du niveau de la quatrième vertèbre cervicale au premier niveau thoracique et bloque les ganglions sympathiques cervicaux moyen et inférieur et thoraciques supérieurs. Nous avons également évalué les variations de la sonoanatomie pertinente pour les approches antérieure et latérale du CSB dans une large cohorte. Plus récemment, nous et d'autres avons synthétisé les preuves du rôle des CSB dans les indications non douloureuses avec hyperfonction autonome, y compris les arythmies, la maladie vasculaire périphérique, l'anxiété et d'autres conditions médicales associées à un dysfonctionnement autonome. L'efficacité du CSB pour ces conditions découle de la capacité de l'intervention à bloquer les manifestations de la maladie à médiation sympathique. Ces blocs manifestent leurs effets thérapeutiques par trois mécanismes principaux : 1) bloquer les connexions neurales dans la région d'innervation (tronc sympathique cervical) ; 2) améliorer l'apport sanguin aux organes, y compris le cerveau ; et 3) réduire la concentration plasmatique des hormones de stress et des cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-1β et TNF-α,) et la régulation à la baisse de la signalisation NF-κB. Il existe également des preuves de la persistance du bénéfice thérapeutique de multiples CSB consécutifs, de quelques semaines à un an, malgré une demi-vie des anesthésiques locaux de quelques heures.<\/p>

Le ganglion stellaire gauche a une plus grande influence sur la fréquence cardiaque et la contractilité par rapport au droit. Les CSB du côté gauche ont montré un bénéfice dans l'atténuation des symptômes de l'EPC dans des études de cohorte en atténuant l'activité de la sortie du système nerveux sympathique. Une revue de la portée récente a rapporté les résultats du CSB dans 16 petites études observationnelles sur 224 patients atteints d'EPC, avec des preuves préliminaires d'atténuation des symptômes de dysfonctionnement autonome chez les patients atteints d'EPC. Cependant, toutes ces études manquaient de comparateurs contrôlés par placebo ou intervention factice, et les résultats rapportés étaient subjectifs. De plus, il y avait une hétérogénéité considérable dans l'approche pour réaliser le CSB en termes de latéralité, de composition et de volume de l'injectat, et de fréquence des procédures. Compte tenu de la nature subjective de l'EPC, il est crucial de distinguer entre le bénéfice thérapeutique et les effets placebo de cette intervention tout en établissant l'ampleur et la longévité de ce bénéfice.<\/p>

Pour combler cette lacune, notre groupe de recherche est particulièrement bien placé pour évaluer l'efficacité du CSB dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle, établissant des preuves plus rigoureuses de son rôle potentiel dans le traitement de l'EPC.<\/p>