Оценка шейно-грудной симпатической блокады при постковидном состоянии (CeASE)

Постковидный синдром (ПКС): После пандемии COVID-19, хотя многие люди полностью выздоравливают после острой инфекции COVID-19, значительная часть испытывает постоянные или развивающиеся симптомы, сохраняющиеся намного дольше первоначального заболевания. Эти длительные последствия широко называются длительным COVID, также часто упоминаются как постковидные состояния (ПКС). ВОЗ определяет длительный COVID как состояние, следующее за подтвержденной или вероятной инфекцией SARS-CoV-2, с симптомами, длящимися не менее 2 месяцев, обычно начинающимися через 3 месяца после заражения, и не объяснимое альтернативным диагнозом. В Канаде по меньшей мере 15 миллионов человек были инфицированы COVID-19, и у 1 из 5 взрослых, перенесших COVID-19, развились длительные симптомы после первоначальной инфекции. Из них более половины (58,2% или около 2,1 миллиона человек) все еще имеют сохраняющиеся симптомы, определяемые как ПКС. Годовое экономическое бремя ПКС в Канаде значительно, по оценкам отчета Агентства общественного здравоохранения Канады, общие затраты на здравоохранение составляют от 7,8 до 50,6 миллиардов канадских долларов. Затраты на случай могут варьироваться от 1 675 до 7 340 канадских долларов в первый год после заражения, при этом у непривитых людей затраты выше и наблюдается снижение качества жизни, скорректированного по годам.

Проявления и вегетативная дисфункция при ПКС: ПКС проявляется разнообразно и может затрагивать несколько систем органов, включая сердечно-сосудистую, дыхательную, неврологическую и желудочно-кишечную системы. Существует ряд симптомов, включенных в синдром ПКС, включая усталость, одышку, боль в груди, сердцебиение, головную боль, когнитивные нарушения («мозговой туман»), сыпь, тревогу, депрессию, желудочно-кишечные расстройства, стойкую аносмию и другие, причем хроническая усталость и одышка являются наиболее распространенными. При наличии сердечно-сосудистых или вегетативных симптомов клиницистам рекомендуется оценивать состояния, связанные с долгосрочными последствиями инфекции COVID-19, включая миалгический энцефаломиелит или синдром хронической усталости; постнагрузочное недомогание и обострение симптомов после нагрузки, дисфункцию вегетативной нервной системы с сердечными проявлениями (например, неадекватная синусовая тахикардия и синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ: устойчивое и симптоматическое увеличение частоты сердечных сокращений на ≥30 уд/мин в течение 10 минут после вставания без снижения систолического АД ≥20 мм рт. ст. или диастолического АД ≥10 мм рт. ст.)), и синдром активации тучных клеток (САТК).

Хотя некоторые симптомы являются результатом повреждения тканей при COVID-19, стойкие симптомы, несмотря на восстановление тканей, указывают на дополнительные механизмы при ПКС. Ключевая гипотеза предполагает патологическое воспаление, возможно, вызванное персистенцией вируса, дисфункцией Т-клеток и гиперактивностью В-клеток, поддерживающими гиперинфлямматорное состояние. Этот процесс способствует цитокиновым штормам, иммунной дисрегуляции, воспалению нескольких органов, реактивации латентных патогенов, аутоиммунитету и образованию микротромбов. Симпатическая нервная система играет критическую роль в регуляции иммунитета. Симпатические волокна иннервируют первичные и вторичные лимфоидные органы, а иммунные клетки экспрессируют адренергические рецепторы и нейропептиды, что позволяет модулировать их нейромедиаторами, высвобождаемыми из симпатических нервных окончаний. Через эти механизмы СНС регулирует как иммунный гомеостаз, так и патологическую активацию. Это нейроиммунное взаимодействие обеспечивает контекст для понимания роли СНС в хроническом воспалении, включая ПКС. Симптомы, напоминающие вегетативную дисфункцию, также наблюдались после различных вирусных инфекций, таких как ВИЧ и герпесвирусы, и аналогичная картина очевидна при ПКС. Симптомы, такие как мозговой туман, усталость, боль в груди, сердцебиение и тяжелые синдромы ортостатической непереносимости, предполагают взаимодействие между воспалением и гиперактивностью вегетативной нервной системы. Эти данные указывают на симпатическую нервную систему как на потенциальную терапевтическую мишень для ПКС.

Многие симптомы ПКС, устойчивые к традиционному лечению, были связаны с дисфункцией вегетативной нервной системы — аномальным функционированием вегетативной нервной системы, которая регулирует непроизвольные функции организма, такие как частота сердечных сокращений и артериальное давление, дыхание и пищеварение. Хотя патофизиология ПКС остается не до конца понятной, появляющиеся данные свидетельствуют о том, что вегетативная дисфункция у этих пациентов отражает иммуноопосредованную дисрегуляцию вегетативной нервной системы. Симпатическое звено вегетативной нервной системы играет ключевую роль в нейроиммунной коммуникации; однако этот тонкий баланс может быть нарушен повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, которые вызывают симпатическую гиперактивность и способствуют системному воспалению. При инфекции SARS-CoV-2 этот процесс хорошо описан в литературе и приписывается цитокиновому шторму, в котором симпатическая активация является центральным компонентом иммунного ответа. Усиленная симпатическая сигнализация дополнительно вовлекает ствол мозга для инициации «болезненного поведения» — набора физиологических и поведенческих реакций, которые очень напоминают симптоматику ПКС. Когда это состояние симпатической гиперактивности сохраняется со временем, оно может способствовать или усугублять хронические и изнурительные симптомы, испытываемые людьми с ПКС.

Подходы к лечению ПКС: Лекарства, такие как ивабрадин, бета-блокаторы, мидодрин и флудрокортизон, рекомендуются канадскими руководствами по СПОТ и могут улучшить ортостатическую переносимость и церебральную перфузию у пациентов с СПОТ, включая тех, у кого есть ПКС. Однако реакции сильно варьируются, доступ остается барьером, а побочные эффекты могут быть ограничивающими. Реабилитация дополнительно осложняется постнагрузочным обострением симптомов (ПНОС), что делает структурированные упражнения рискованными для многих пациентов с ПКС. Предварительные исследования вне ПКС предполагают возможную пользу от чрескожной стимуляции блуждающего нерва и воротников для компрессии яремной вены, но они не приводят к ремиссии симптомов, и польза может исчезнуть, как только пользователь перестает носить устройство.

Текущие подходы к лечению включают очень мало вмешательств, подтвержденных клиническими испытаниями, новые терапии из исследований, проводимых пациентами, и офф-лейбл или самостоятельные методы лечения. Растут доказательства симптоматического фармакологического лечения для конкретных фенотипов ПКС, включая гипербарическую оксигенотерапию (ГБО). Антигистаминные препараты показали пользу у пациентов с признаками САТК, улучшая симптомы в небольших исследованиях. Другие офф-лейбл терапии с растущей поддержкой включают СИОЗС, которые могут уменьшать нейровоспаление и мозговой туман, модулируя серотониновые и цитокиновые пути; Маравирок, антагонист CCR5, который может нарушать моноцитарно-эндотелиально-тромбоцитарную ось при воспалительных состояниях; и низкодозный налтрексон, который может восстанавливать функцию естественных киллеров для снижения постковидной усталости и боли.

Роль блокады шейно-грудного симпатического ствола при ПКС: Шейно-грудной симпатический ствол включает верхний, средний, промежуточный, нижний шейный и верхние грудные симпатические ганглии. Нижний шейный симпатический и первый грудной симпатические ганглии объединяются, образуя звездчатый ганглий с каждой стороны, и эти ганглии расположены на уровне первого ребра, позади длинной мышцы шеи. Правый звездчатый ганглий иннервирует синоатриальный узел и правый желудочек, и его стимуляция приводит к хронотропии, увеличению сократимости и аритмиям. Его постганглионарные волокна также иннервируют правую сторону лица, правую верхнюю конечность и правое легкое и бронхи. Левый звездчатый ганглий иннервирует атриовентрикулярный узел и левый желудочек, и его стимуляция приводит к хронотропии, увеличению сократимости и аритмиям. Его постганглионарные волокна также иннервируют левую сторону лица, левую верхнюю конечность и левое легкое и бронхи.

Блокада шейно-грудного симпатического ствола (БШГС) — это блокада местным анестетиком среднего и нижнего шейного и верхнего грудного симпатического ствола. Мы продемонстрировали, что ультразвуковая инъекция 5 мл местного анестетика в симпатический ствол на уровне шестого шейного поперечного отростка распространяется от четвертого шейного до первого грудного уровней и блокирует средние и нижние шейные и верхние грудные симпатические ганглии. Мы также оценили вариации соответствующей сонографической анатомии для переднего и латерального подходов к БШГС в большой когорте. Совсем недавно мы и другие обобщили доказательства роли БШГС при неперцептивных показаниях с вегетативной гиперфункцией, включая аритмии, периферические сосудистые заболевания, тревогу и другие медицинские состояния, связанные с вегетативной дисфункцией. Эффективность БШГС при этих состояниях проистекает из способности вмешательства блокировать симпатически опосредованные проявления болезни. Эти блокады проявляют свои терапевтические эффекты через три основных механизма: 1) блокирование нервных связей в области иннервации (шейный симпатический ствол); 2) улучшение кровоснабжения органов, включая мозг; и 3) снижение концентрации в плазме гормонов стресса и провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-1β и TNF-α) и подавление сигналинга NF-κB. Также есть доказательства сохранения терапевтической пользы от нескольких последовательных БШГС от нескольких недель до одного года, несмотря на то, что местные анестетики имеют период полураспада в несколько часов.

Левый звездчатый ганглий оказывает большее влияние на частоту сердечных сокращений и сократимость по сравнению с правым. Левосторонние БШГС показали пользу в облегчении симптомов ПКС в когортных исследованиях, подавляя активность эфферентных путей симпатической нервной системы. Недавний обзорный обзор сообщил результаты БШГС в 16 небольших обсервационных исследованиях на 224 пациентах с ПКС с предварительными доказательствами облегчения симптомов вегетативной дисфункции у пациентов с ПКС. Однако во всех этих исследованиях отсутствовали плацебо или контролируемые компараторы с фиктивным вмешательством, и сообщаемые исходы были субъективными. Кроме того, наблюдалась значительная гетерогенность в подходе к выполнению БШГС в отношении латеральности, состава и объема инъекта и частоты процедур. Учитывая субъективный характер ПКС, крайне важно различать терапевтическую пользу и плацебо-эффекты этого вмешательства, а также установить величину и продолжительность этой пользы.

Чтобы устранить этот пробел, наша исследовательская группа находится в уникальном положении для оценки эффективности БШГС в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, устанавливая более строгие доказательства ее потенциальной роли в лечении ПКС.