코로나19 후유증에 대한 경흉부 교감신경 차단 평가 (CeASE)

포스트 코로나19 증후군(PCC): 코로나19 팬데믹 이후, 많은 사람들이 급성 코로나19 감염에서 완전히 회복하는 반면, 상당한 비율의 사람들이 초기 질병 이후에도 지속적이거나 변화하는 증상을 경험합니다. 이러한 장기적인 영향은 일반적으로 롱 코비드라고 하며, 일반적으로 포스트 코로나19 증후군(PCC)이라고도 합니다. WHO는 롱 코비드를 확인되거나 추정되는 SARS-CoV-2 감염 이후 발생하는 상태로 정의하며, 증상이 최소 2개월 동안 지속되고, 일반적으로 감염 후 3개월에 시작되며, 다른 진단으로 설명되지 않는 상태입니다. 캐나다에서는 최소 1,500만 명이 코로나19에 감염되었으며, 코로나19를 앓은 성인 5명 중 1명이 초기 감염 후 지속적인 증상을 나타냈습니다. 그 중 절반 이상(58.2% 또는 약 210만 명)이 여전히 지속적인 증상을 보이며, 이를 PCC로 정의합니다. 캐나다에서 PCC의 연간 경제적 부담은 상당하며, 캐나다 공중 보건국의 보고서에 따르면 총 의료비가 CAD 78억에서 CAD 506억 사이로 추정됩니다. 감염 후 첫 해에 사례당 비용은 CAD 1,675에서 CAD 7,340까지 범위를 가지며, 백신을 맞지 않은 개인은 더 높은 비용과 삶의 질 조정 생명년 감소를 경험합니다.

PCC의 증상과 자율 신경계 기능 이상: PCC는 다양한 방식으로 나타나며, 심혈관계, 호흡기계, 신경계, 위장관계를 포함한 여러 장기 시스템에 영향을 미칠 수 있습니다. PCC 증후군에는 피로, 호흡 곤란, 흉통, 심계항진, 두통, 인지 장애('브레인 포그'), 발진, 불안, 우울증, 위장 장애, 지속적인 후각 상실 등 다양한 증상이 포함되며, 만성 피로와 호흡 곤란이 가장 흔합니다. 심혈관계 또는 자율 신경계 증상이 나타날 때, 임상의는 코로나19 감염의 장기적 후유증과 관련된 상태를 평가하도록 권고받습니다. 이는 근육통성 뇌척수염 또는 만성 피로 증후군; 운동 후 불쾌감 및 운동 후 증상 악화, 심장 증상을 동반한 자율 신경계 기능 이상(예: 부적절한 동성 빈맥 및 기립성 빈맥 증후군(POTS: 기립 후 10분 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 떨어지지 않은 상태에서 심박수가 30 bpm 이상 증상적으로 지속적으로 증가하는 상태)), 그리고 비만세포 활성화 증후군(MCAS)을 포함합니다.

일부 증상은 코로나19의 조직 손상으로 인한 것이지만, 조직 회복에도 불구하고 지속되는 증상은 PCC에서 추가적인 기전이 작용함을 시사합니다. 주요 가설은 지속적인 바이러스 존재, T세포 기능 이상 및 B세포 과활성에 의해 유발될 수 있는 병리적 염증을 연관시킵니다. 이는 과염증 상태를 유지합니다. 이 과정은 사이토카인 폭풍, 면역 조절 이상, 다장기 염증, 잠재 병원체 재활성화, 자가면역, 그리고 미세 혈전 형성에 기여합니다. 교감 신경계는 면역 조절에서 중요한 역할을 합니다. 교감 신경 섬유는 일차 및 이차 림프 기관을 지배하며, 면역 세포는 아드레날린 수용체와 신경펩타이드를 발현하여 교감 신경 말단에서 방출되는 신경전달물질에 의한 조절을 가능하게 합니다. 이러한 기전을 통해, 교감 신경계는 면역 항상성과 병리적 활성화를 모두 조절합니다. 이 신경면역 상호작용은 PCC를 포함한 만성 염증에서 교감 신경계의 역할을 이해하는 맥락을 제공합니다. 자율 신경계 기능 이상과 유사한 증상은 HIV 및 헤르페스 바이러스와 같은 다양한 바이러스 감염 후에도 관찰되었으며, 유사한 패턴이 PCC에서도 명백합니다. 브레인 포그, 피로, 흉통, 심계항진, 심한 기립 불내성 증후군과 같은 증상은 염증과 자율 신경계 과활성 사이의 상호작용을 시사합니다. 이러한 발견은 교감 신경계가 PCC의 잠재적 치료 표적임을 시사합니다.

기존 치료에 반응하지 않는 많은 PCC 증상은 자율 신경계 기능 이상, 즉 심박수와 혈압, 호흡, 소화와 같은 비자발적 신체 기능을 조절하는 자율 신경계의 비정상적인 기능과 관련이 있습니다. PCC의 근본적인 병태생리학은 아직 완전히 이해되지 않았지만, 새로운 증거는 이러한 환자들의 자율 신경계 기능 이상이 면역 매개 자율 신경계 조절 이상을 반영함을 시사합니다. 자율 신경계의 교감 신경 분지는 신경면역 통신에서 핵심적인 역할을 합니다. 그러나 이 미세한 균형은 전염증성 사이토카인 수치 상승에 의해 방해받을 수 있으며, 이는 교감 신경 과활성을 유발하고 전신 염증에 기여합니다. SARS-CoV-2 감염에서, 이 과정은 문헌에서 잘 설명되어 있으며, 교감 신경 활성화가 면역 반응의 중심 구성 요소인 사이토카인 폭풍에 기인합니다. 강화된 교감 신경 신호는 뇌간을 더욱 활성화시켜 "병적 행동"을 시작합니다. 이는 PCC의 증상과 매우 유사한 생리적 및 행동적 반응의 집합입니다. 이러한 교감 신경 과활성 상태가 시간이 지남에 따라 지속되면, PCC를 가진 개인들이 경험하는 만성적이고 쇠약해지는 증상에 기여하거나 악화시킬 수 있습니다.

PCC 치료 접근법: 캐나다 POTS 지침에서는 이바브라딘, 베타 차단제, 미도드린, 플루드로코르티손과 같은 약물을 권장하며, 이는 PCC를 포함한 POTS 환자의 기립 내성과 뇌 관류를 개선할 수 있습니다. 그러나 반응은 매우 다양하며, 접근성은 여전히 장벽이 될 수 있고, 부작용이 제한적일 수 있습니다. 재활은 운동 후 증상 악화(PESE)로 인해 더욱 복잡해지며, 이는 많은 PCC 환자에게 구조화된 운동을 위험하게 만듭니다. PCC 외부의 예비 연구는 경피적 미주 신경 자극 및 경정맥 압박 칼라의 가능한 이점을 시사하지만, 증상 완화를 달성하지는 못하며, 사용자가 장치 착용을 중단하면 이점이 감소할 수 있습니다.

현재 치료 접근법에는 임상 시험으로 뒷받침되는 매우 소수의 중재, 환자 주도 연구에서 나오는 새로운 치료법, 그리고 허가 외 또는 자가 주도 치료가 포함됩니다. 고압산소 치료(HBOT)를 포함한 특정 PCC 표현형에 대한 증상 기반 약물 치료에 대한 증거가 증가하고 있습니다. 항히스타민제는 MCAS 특징을 가진 환자에서 이점을 보여주었으며, 소규모 연구에서 증상을 개선했습니다. 새로운 지지를 얻고 있는 다른 허가 외 치료법에는 신경염증과 브레인 포그를 세로토닌 및 사이토카인 경로를 조절하여 줄일 수 있는 SSRIs; 염증 상태에서 단핵구-내피-혈소판 축을 방해할 수 있는 CCR5 길항제인 마라비록; 그리고 코로나19 후 피로와 통증을 줄이기 위해 자연 살해 세포의 기능을 회복시킬 수 있는 저용량 날트렉손이 있습니다.

PCC에 대한 경부흉부 교감 신경총 차단의 역할: 경부흉부 교감 신경총은 상부, 중부, 중간, 하부 경부 및 상부 흉부 교감 신경절을 포함합니다. 하부 경부 교감 신경과 첫 번째 흉부 교감 신경절은 양측에 별 모양 신경절을 형성하며, 이 신경절들은 첫 번째 갈비뼈 높이에 위치하며, 장두근의 후외측에 있습니다. 오른쪽 별 모양 신경절은 동방결절과 우심실을 지배하며, 그 자극은 심박수 증가, 수축력 증가, 그리고 부정맥을 초래합니다. 그의 신경절 후 섬유는 또한 얼굴 오른쪽, 오른쪽 상지, 그리고 오른쪽 폐와 기관지를 지배합니다. 왼쪽 별 모양 신경절은 방실결절과 좌심실을 지배하며, 그 자극은 심박수 증가, 수축력 증가, 그리고 부정맥을 초래합니다. 그의 신경절 후 섬유는 또한 얼굴 왼쪽, 왼쪽 상지, 그리고 왼쪽 폐와 기관지를 지배합니다.

경부흉부 교감 신경총 차단(CSB)은 중부 및 하부 경부와 상부 흉부 교감 신경간의 국소 마취 차단입니다. 우리는 제6 경부 횡돌기 높이에서 교감 신경총에 5cc의 국소 마취제를 초음파 유도하에 주입하면 제4 경부에서 제1 흉부 높이까지 확산되어 중부 및 하부 경부와 상부 흉부 교감 신경절을 차단함을 입증했습니다. 우리는 또한 대규모 코호트에서 CSB의 전방 및 측면 접근법에 대한 관련 초음파 해부학적 변이를 평가했습니다. 더 최근에, 우리와 다른 연구자들은 부정맥, 말초 혈관 질환, 불안, 그리고 자율 신경계 기능 이상과 관련된 다른 의학적 상태를 포함한 자율 신경계 과기능을 가진 비통증 적응증에서 CSB의 역할에 대한 증거를 종합했습니다. 이러한 상태에 대한 CSB의 효과는 교감 신경 매개 질병 증상을 차단하는 중재 능력에서 비롯됩니다. 이러한 차단은 세 가지 주요 기전을 통해 치료 효과를 나타냅니다: 1) 지배 영역(경부 교감 신경간)에서의 신경 연결 차단; 2) 뇌를 포함한 장기로의 혈액 공급 개선; 그리고 3) 스트레스 호르몬과 전염증성 사이토카인(IL-6, IL-1β, 그리고 TNF-α)의 혈장 농도 감소 및 NF-κB 신호 전달 하향 조절. 국소 마취제의 반감기가 몇 시간임에도 불구하고, 여러 번 연속적인 CSB로 인한 치료적 이점이 몇 주에서 1년까지 지속된다는 증거도 있습니다.

왼쪽 별 모양 신경절은 오른쪽에 비해 심박수와 수축력에 더 큰 영향을 미칩니다. 왼쪽 CSB는 코호트 연구에서 교감 신경계 유출 활동을 둔화시켜 PCC 증상을 완화하는 데 이점을 보여주었습니다. 최근의 범위 검토는 224명의 PCC 환자를 대상으로 한 16개의 소규모 관찰 연구에서 CSB의 결과를 보고하며, PCC 환자의 자율 신경계 기능 이상 증상 완화에 대한 예비 증거를 제시했습니다. 그러나 이 모든 연구는 위약 또는 가짜 중재 대조군이 부족했으며, 보고된 결과는 주관적이었습니다. 더욱이, 측면성, 주사제 구성 및 용량, 그리고 시술 빈도 측면에서 CSB를 달성하는 접근법에는 상당한 이질성이 있었습니다. PCC의 주관적 특성을 고려할 때, 이 중재의 치료적 이점과 위약 효과를 구별하는 동시에 이 이점의 크기와 지속 기간을 확립하는 것이 중요합니다.

이 격차를 해결하기 위해, 우리 연구 그룹은 이중 맹검, 무작위 대조 시험에서 CSB의 효능을 평가할 수 있는 독특한 위치에 있으며, PCC 치료에서의 잠재적 역할에 대한 더 엄격한 증거를 확립할 것입니다.