Cervicothoracicus Szimpatikus Blokkolás Értékelése Post COVID Állapotra (CeASE)

Post COVID állapot (PCC): A COVID-19 pandémia után, bár sok egyén teljesen felépül a heveny COVID-19 fertőzésből, jelentős arány tapasztal folyamatos vagy fejlődő tüneteket jóval a kezdeti betegségen túl. Ezeket a hosszan tartó hatásokat általánosságban hosszú COVID-nak nevezik, gyakran utó-COVID állapotnak (PCC) is hivatkoznak rájuk. A WHO a hosszú COVID-ot olyan állapotként definiálja, amely megerősített vagy valószínű SARS-CoV-2 fertőzést követ, legalább 2 hónapig tartó tünetekkel, általában a fertőzést követő 3. hónaptól kezdődően, és nem magyarázható alternatív diagnózissal. Kanadában legalább 15 millió ember fertőződött meg COVID-19-cel, és minden ötödik felnőtt, aki átesett a COVID-19-en, hosszan tartó tüneteket fejlesztett ki a kezdeti fertőzés után. Ezek közül több mint a fele (58,2% vagy kb. 2,1 millió ember) továbbra is folyamatos tünetekkel küzd, amelyeket PCC-ként definiálnak. A PCC éves gazdasági terhe Kanadában jelentős, a Kanadai Közegészségügyi Ügynökség jelentéséből származó becslések szerint a teljes egészségügyi költség 7,8 és 50,6 milliárd CAD között mozog. Esetenkénti költségek az első évben a fertőzés után 1675 és 7340 CAD között változhatnak, a beoltatlan egyének magasabb költségeket és életminőségre korrigált életév-csökkenést tapasztalnak.

Megnyilvánulások és autonóm diszfunkció a PCC-ben: A PCC különböző módokon jelentkezik, és több szervrendszert érinthet, beleértve a kardiovaszkuláris, légző, idegrendszeri és gasztrointesztinális rendszereket. Széles skálája van a PCC szindrómájába tartozó tüneteknek, mint például fáradtság, légszomj, mellkasi fájdalom, szívdobogás, fejfájás, kognitív zavar („agyköd”), kiütések, szorongás, depresszió, gasztrointesztinális panaszok, tartós anosmia és egyebek, a krónikus fáradtság és a légzési nehézség a leggyakoribb. Ha kardiovaszkuláris vagy autonóm tünetek jelen vannak, az orvosoknak javasolt értékelni a COVID-19 fertőzés hosszú távú szövődményeihez kapcsolódó állapotokat, beleértve a mialgiás encephalomyelitiszt vagy krónikus fáradtság szindrómát; terhelés utáni rosszullétet és terhelés utáni tünetfokozódást, diszautonómiát szívészeti megnyilvánulásokkal (pl. helytelen sinus tachycardia és posturális ortosztatikus tachycardia szindróma (POTS: tartós és tünetes szívfrekvencia-növekedés ≥30 ütem/perc a felállást követő 10 percen belül, szisztolés vérnyomás ≥20 Hgmm vagy diasztolés vérnyomás ≥10 Hgmm csökkenés nélkül)), és mast sejt aktivációs szindrómát (MCAS).

Míg néhány tünet a COVID-19 szövetkárosodásából ered, a tartós tünetek a szövetjavulás ellenére további mechanizmusokat feltételeznek a PCC-ben. Egy kulcsfontosságú hipotézis a kóros gyulladást jelöli meg, amelyet potenciálisan tartós vírus jelenlét, T-sejt diszfunkció és B-sejt hiperaktivitás hajt, fenntartva egy hipergyulladásos állapotot. Ez a folyamat hozzájárul a citokinviharzokhoz, immun szabályozási zavarokhoz, multiorgán gyulladáshoz, lappangó kórokozók reaktiválásához, autoimmunitáshoz és mikroképződéshez. A szimpatikus idegrendszer kulcsszerepet játszik az immun szabályozásban. Szimpatikus rostok beidegelik az elsődleges és másodlagos nyirokszerveket, és az immunsejtek adrenerg receptorokat és neuropeptideket fejeznek ki, lehetővé téve a modulációt a szimpatikus idegvégződésekből felszabaduló neurotranszmitterek által. Ezen mechanizmusokon keresztül az SNS szabályozza mind az immun homeosztázist, mind a kóros aktivációt. Ez a neuroimmun kölcsönhatás kontextust ad az SNS szerepének megértéséhez a krónikus gyulladásban, beleértve a PCC-t. Autonóm diszfunkcióra hasonlító tüneteket szintén megfigyeltek különböző vírusfertőzések után, mint például HIV és herpeszvírusok, és hasonló minta nyilvánvaló a PCC-ben. Olyan tünetek, mint az agyköd, fáradtság, mellkasi fájdalom, szívdobogás és súlyos ortosztatikus intolerancia szindrómák, a gyulladás és az autonóm hiperaktivitás közötti kölcsönhatást sugallják. Ezek a megállapítások a szimpatikus idegrendszert potenciális terápiás célpontként jelölik meg a PCC számára.

Sok PCC tünet, amely ellenáll a hagyományos kezeléseknek, összefüggésbe hozható a diszautonómiával, az autonóm idegrendszer abnormális működésével, amely szabályozza az önkéntelen testfunkciókat, mint például a szívfrekvenciát és vérnyomást, légzést és emésztést. Míg a PCC alapvető patofiziológiája továbbra is nem teljesen értett, a felbukkanó bizonyítékok azt sugallják, hogy ezen betegek autonóm diszfunkciója az immun közvetítette autonóm idegrendszeri szabályozási zavart tükrözi. Az autonóm idegrendszer szimpatikus ága kulcsszerepet játszik a neuroimmun kommunikációban; azonban ezt a finom egyensúlyt megzavarhatják a pro-inflammatórikus citokinek magas szintjei, amelyek szimpatikus túlaktivitást idéznek elő és hozzájárulnak a szisztémás gyulladáshoz. A SARS-CoV-2 fertőzésben ezt a folyamatot jól leírták az irodalomban és a citokinviharhoz tulajdonították, amelyben a szimpatikus aktiváció központi összetevője az immunválasznak. A fokozott szimpatikus jelzés tovább bevonja az agytörzset, hogy „betegség viselkedéseket” indítson el – egy fiziológiai és viselkedési válaszok csoportját, amelyek szorosan hasonlítanak a PCC tüneteihez. Amikor ez a szimpatikus hiperaktivitás állapota hosszú időn át fennmarad, hozzájárulhat vagy súlyosbíthatja a PCC-vel élő egyének krónikus és gyengítő tüneteit.

Kezelési megközelítések a PCC-hez: Az ivabradin, béta blokkolók, midodrin és fludrokortizon gyógyszereket ajánlják a kanadai POTS irányelvek, és javíthatják az ortosztatikus toleranciát és a cerebrális perfúziót POTS betegeknél, beleértve a PCC-s egyéneket. Azonban a válaszok nagyon változatosak, a hozzáférés továbbra is akadály, és a mellékhatások korlátozhatják. A rehabilitációt tovább bonyolítja a terhelés utáni tünetfokozódás (PESE), ami a strukturált gyakorlatot sok PCC beteg számára kockázatossá teszi. A PCC-n kívüli előzetes tanulmányok lehetséges hasznot sugallnak a transzkután vagus ideg stimulációtól és a nyaki vénakompressziós nyakörvektől, de nem érik el a tüneti remissziót, és a hasznok csökkenhetnek, miután a felhasználó abbahagyja a készülék viselését.

A jelenlegi kezelési megközelítések nagyon kevés klinikai vizsgálatok által támogatott beavatkozást, páciensvezetett kutatásokból származó új terápiákat és off-label vagy önirányított kezeléseket tartalmaznak. Növekvő bizonyíték van a tünetalapú farmakológiai kezelésekre specifikus PCC fenotípusokra, beleértve a hiperbár oxigén terápiát (HBOT). Az antihisztaminok hasznot mutattak MCAS jellemzőkkel rendelkező betegeknél, javítva a tüneteket kis tanulmányokban. Más off-label terápiák, amelyek támogatást nyernek, közé tartoznak az SSRI-k, amelyek csökkenthetik a neuroinflammációt és az agyködöt a szerotonin és citokin utak modulálásával; a Maraviroc, egy CCR5 antagonista, amely megzavarhatja a monocita-endotélialis-trombocita tengelyt gyulladásos állapotokban; és az alacsony dózisú naltrexon, amely visszaállíthatja a természetes ölősejtek funkcióját a post-COVID fáradtság és fájdalom csökkentésére.

A cervikotorakális szimpatikus lánc blokk szerepe a PCC-ben: A cervikotorakális szimpatikus lánc magában foglalja a felső, középső, intermedius, alsó nyaki és a felső mellkasi szimpatikus ganglionokat. Az alsó nyaki szimpatikus és az első mellkasi szimpatikus ganglionok összekapcsolódnak, hogy mindkét oldalon stellatum gangliont alkossanak, és ezek a ganglionok az első borda szintjén helyezkednek el, a longus colli izom posterolaterális oldalán. A jobb oldali stellatum ganglion beidegeli a sinoatriális csomót és a jobb kamrát, és stimulációja kronotrópiát, fokozott kontraktilitást és aritmiákat eredményez. Posztganglionális rostjai szintén beidegelik a jobb oldali arcot, a jobb felső végtagot és a jobb tüdőt és hörgőket. A bal oldali stellatum ganglion beidegeli az atrioventricularis csomót és a bal kamrát, és stimulációja kronotrópiát, fokozott kontraktilitást és aritmiákat eredményez. Posztganglionális rostjai szintén beidegelik a bal oldali arcot, a bal felső végtagot és a bal tüdőt és hörgőket.

A cervikotorakális szimpatikus lánc blokk (CSB) a középső és alsó nyaki, valamint felső mellkasi szimpatikus törzs helyi érzéstelenítő blokkja. Bebizonyítottuk, hogy egy ultrahangvezérelt injekció 5 cc helyi érzéstelenítővel a szimpatikus láncba a hatodik nyaki keresztirányú nyúlvány szintjén a negyedik nyakicsigolyától az első mellkasicsigolyáig terjed, és blokkolja a középső és alsó nyaki, valamint felső mellkasi szimpatikus ganglionokat. Egy nagy kohorszban értékeltük a releváns szonográfiai anatómia változatait az elülső és oldalsó megközelítésekhez CSB-hez. Nemrégiben mi és mások összegeztük a bizonyítékokat a CSB-k szerepére nem fájdalom indikációkban autonóm hiperfunkcióval, beleértve az aritmiákat, perifériás érbetegségeket, szorongást és egyéb autonóm diszfunkcióval összefüggő orvosi állapotokat. A CSB hatékonysága ezen állapotokra az intervenció képességéből ered, hogy blokkolja a szimpatikusan közvetített betegség megnyilvánulásokat. Ezek a blokkok három fő mechanizmuson keresztül nyilvánulnak meg terápiás hatásaikban: 1) blokkolják a beidegelési régióban lévő idegi kapcsolatokat (nyaki szimpatikus törzs); 2) javítják a szervek, beleértve az agy vérellátását; és 3) csökkentik a stresszhormonok és pro-inflammatórikus citokinek (IL-6, IL-1β, és TNF-α) plazma koncentrációját, és lefelé szabályozzák az NF-κB jelátvitelt. Van bizonyíték a terápiás haszon tartósságára is több egymást követő CSB-től néhány héttől egy évig, annak ellenére, hogy a helyi érzéstelenítők felezési ideje néhány óra.

A bal oldali stellatum ganglion nagyobb befolyással van a szívfrekvenciára és kontraktilitásra a jobb oldalihoz képest. Bal oldali CSB-k hasznot mutattak a PCC tüneteinek enyhítésében kohorsz tanulmányokban a szimpatikus idegrendszer kiáramlásának aktivitásának csökkentésével. Egy friss áttekintő felmérés jelentette a CSB eredményeit 16 kis megfigyelési tanulmányban 224 PCC betegen, előzetes bizonyítékokkal az autonóm diszfunkció tüneteinek enyhítésére PCC betegeknél. Azonban ezek a tanulmányok mind hiányoztak a placebo vagy hamis intervenció-kontrollált összehasonlítókkal, és a jelentett eredmények szubjektívek voltak. Továbbá, jelentős heterogenitás volt a CSB elérésének megközelítésében a lateralitás, az injektátum összetétel és térfogat, valamint a beavatkozások gyakorisága tekintetében. Tekintettel a PCC szubjektív természetére, létfontosságú megkülönböztetni a terápiás hasznot és a placebo hatásokat ezen intervenciónál, miközben megállapítjuk ennek a haszonnak a nagyságát és tartósságát.

Ennek a hiánynak a kezelésére kutatási csoportunk egyedülállóan pozicionált a CSB hatékonyságának értékelésére egy kettős vak, randomizált kontrollált vizsgálatban, szigorúbb bizonyítékokat teremtve annak potenciális szerepéhez a PCC kezelésében.