Surveillance thérapeutique du mycophénolate mofétil dans la néphrite lupique (LUPUS-MONITOR)

Essai clinique randomisé, en aveugle pour les participants, à mener avec des patients traités à la Clinique externe de rhumatologie de l'Hôpital universitaire de l'Université fédérale du Maranhão (HU-UFMA) par un pharmacien clinicien/chercheur de l'Unité de pharmacie clinique (UFCLI) et un rhumatologue. Le Centre de recherche clinique (CEPEC/UFMA) et le Laboratoire d'analyse clinique du HU-UFMA serviront de sites de référence pour le prélèvement sanguin des patients et pour la réalisation et l'analyse des tests de laboratoire, respectivement. Les taux sériques de MPA seront mesurés par un laboratoire de référence. L'étude sera menée avec des patients diagnostiqués avec une néphrite lupique recevant du mycophénolate mofétil via le Composant spécialisé des services pharmaceutiques du Système de santé publique brésilien (SUS), sur une période de 12 mois.

L'objectif général est de déterminer si la mise en œuvre du suivi thérapeutique pharmacologique du mycophénolate mofétil (guidé par TDM) chez les patients atteints de néphrite lupique entraîne un taux plus élevé de rémission rénale sur 12 mois par rapport à la prise en charge clinique standard.

Les objectifs spécifiques sont d'évaluer les résultats cliniques secondaires de la néphrite lupique (NL), tels que le taux de patients atteignant la rémission rénale, les taux de rémission partielle et de rechute, le taux de non-réponse, le nombre d'ajustements de dose et la dose moyenne de MMF ajustée sur 12 mois. Déterminer l'association entre la concentration C0 et la réduction de la protéinurie/du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), ainsi que les événements indésirables. Déterminer la survenue d'effets indésirables, d'hospitalisations, le taux d'arrêt temporaire ou permanent du MMF dû à la toxicité, et l'adhésion au traitement.

Évaluer l'impact du rôle du pharmacien clinicien dans le processus d'ajustement de la dose de MMF guidé par le TDM, en tenant compte de la pertinence de la dose, de l'atteinte de la fourchette thérapeutique cible et des résultats cliniques des patients, en plus de promouvoir l'éducation à la santé et l'adhésion au traitement.

Sur la base des dossiers cliniques du HU-UFMA et de la FEME/MA, on estime qu'environ 187 patients diagnostiqués avec une néphrite lupique (classes III-V) et recevant du mycophénolate mofétil (MMF) sont actuellement suivis en ambulatoire spécialisé. Cependant, selon le calcul de la taille d'échantillon décrit ci-dessous, 50 participants seront requis dans chaque groupe, totalisant 100 patients randomisés (groupe témoin et groupe d'intervention). L'échantillon sera composé de patients consécutifs répondant aux critères d'éligibilité et acceptant de participer en signant le formulaire de consentement éclairé. Le recrutement se fera de manière continue jusqu'à ce que la taille d'échantillon établie soit atteinte.

Le calcul de la taille d'échantillon était basé sur la comparaison de la proportion de patients atteignant la rémission rénale à 12 mois dans le groupe témoin (MMF avec prise en charge habituelle) par rapport au groupe d'intervention (MMF avec suivi thérapeutique pharmacologique de l'acide mycophénolique [MPA] et ajustement de dose guidé par TDM). Un taux de rémission de 60 % a été supposé pour le groupe témoin et de 80 % pour le groupe d'intervention, résultant en une différence attendue de 20 points de pourcentage entre les proportions.

En supposant un niveau de signification de 10 % (α = 0,10) et une puissance statistique de 70 % (β = 0,30), la taille d'échantillon minimale requise était de 49 participants par groupe, calculée à l'aide de la formule de comparaison de deux proportions indépendantes. Pour tenir compte des pertes potentielles au suivi (jusqu'à 10 %) et assurer la robustesse de l'analyse, la valeur a été arrondie à 50 participants par groupe, totalisant 100 patients.

Comme il s'agit d'un essai clinique randomisé monocentrique de conception exploratoire, les paramètres d'échantillon ont été définis en tenant compte de la faisabilité opérationnelle et en se concentrant sur la génération d'estimations pour soutenir de futures études multicentriques avec une plus grande puissance statistique.

Les participants éligibles incluront des adultes âgés de 18 ans ou plus, des deux sexes, suivis à la clinique externe de rhumatologie avec un diagnostic de lupus érythémateux disséminé (LED) et une néphrite lupique active (classe III-V) documentée par biopsie rénale avec classification histologique dans les six derniers mois ou par protéinurie définie comme un rapport protéine/créatinine (RPC) > 0,5 ou protéinurie des 24 heures > 500 mg, tout en recevant du MMF pendant la phase d'entretien dans les trois premiers mois.

Les individus présentant des contre-indications au MMF (hypersensibilité connue, grossesse ou allaitement), une infection sévère active (par exemple, tuberculose ou sepsis), une thérapie de remplacement rénal instable, une insuffisance hépatique sévère, l'utilisation de médicaments expérimentaux ou l'utilisation concomitante de médicaments modifiant fortement la pharmacocinétique (PK) sans possibilité d'ajustement (par exemple, rifampicine) seront exclus.

Les participants seront recrutés via le système de dossier médical électronique (AGHUx) pour identifier les patients suivis à la clinique externe de rhumatologie du HU-UFMA, ainsi que via les rapports de patients recevant du MMF délivré par la Pharmacie des médicaments spécialisés (FEME) de l'État du Maranhão entre janvier 2026 et décembre 2027.

Randomisation : Les participants seront assignés au hasard (1:1) en blocs de quatre pour recevoir soit une thérapie MMF guidée par TDM, soit un traitement MMF standard. Un chercheur indépendant effectuera l'allocation des groupes et générera la séquence de randomisation à l'aide d'un algorithme informatique. Les observateurs seront en aveugle quant à l'allocation des groupes grâce à l'utilisation d'enveloppes scellées et opaques pour assurer la dissimulation de l'allocation. Les analystes de données ne seront pas impliqués dans l'évaluation des participants ou le traitement et resteront en aveugle quant à l'allocation des groupes jusqu'à la phase d'analyse des données.