Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci del Micofenolato Mofetile nella Nefrite Lupica (LUPUS-MONITOR)

Studio clinico randomizzato, in cieco ai partecipanti, da condurre con pazienti trattati presso l'Ambulatorio di Reumatologia dell'Ospedale Universitario dell'Università Federale del Maranhão (HU-UFMA) da un farmacista clinico/ricercatore dell'Unità di Farmacia Clinica (UFCLI) e da un reumatologo. Il Centro di Ricerca Clinica (CEPEC/UFMA) e il Laboratorio di Analisi Cliniche dell'HU-UFMA serviranno come siti di riferimento per il prelievo di sangue dei pazienti e per l'esecuzione e l'analisi degli esami di laboratorio, rispettivamente. I livelli sierici di MPA saranno misurati da un laboratorio di riferimento. Lo studio sarà condotto con pazienti con diagnosi di nefrite lupica che stanno ricevendo micofenolato mofetile attraverso il Componente Specializzato dei Servizi Farmaceutici del Sistema Sanitario Pubblico Brasiliano (SUS), per un periodo di 12 mesi.

L'obiettivo generale è determinare se l'implementazione del monitoraggio terapeutico dei farmaci per il micofenolato mofetile (guidato dal TDM) in pazienti con nefrite lupica risulti in un tasso più elevato di remissione renale in 12 mesi rispetto alla gestione clinica standard.

Gli obiettivi specifici sono valutare gli esiti clinici secondari della nefrite lupica (LN), come il tasso di pazienti che raggiungono la remissione renale, i tassi di remissione parziale e recidiva, il tasso di non risposta, il numero di aggiustamenti di dosaggio e la dose media di MMF aggiustata in 12 mesi. Determinare l'associazione tra la concentrazione C0 e la riduzione della proteinuria/tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR), nonché gli eventi avversi. Determinare l'occorrenza di effetti avversi, ospedalizzazioni, tasso di interruzione temporanea o permanente di MMF dovuta a tossicità e aderenza alla terapia.

Valutare l'impatto del ruolo del farmacista clinico nel processo di aggiustamento della dose di MMF guidato dal TDM, considerando l'appropriatezza della dose, il raggiungimento del range terapeutico target e gli esiti clinici dei pazienti, oltre a promuovere l'educazione sanitaria e l'aderenza al trattamento.

Sulla base delle cartelle cliniche dell'HU-UFMA e della FEME/MA, si stima che circa 187 pazienti con diagnosi di nefrite lupica (classi III-V) e in trattamento con micofenolato mofetile (MMF) siano attualmente in follow-up ambulatoriale specializzato. Tuttavia, secondo il calcolo della dimensione del campione descritto di seguito, saranno necessari 50 partecipanti in ciascun gruppo, per un totale di 100 pazienti randomizzati (gruppo di controllo e gruppo di intervento). Il campione sarà costituito da pazienti consecutivi che soddisfano i criteri di eleggibilità e accettano di partecipare firmando il modulo di consenso informato. Il reclutamento avverrà in modo continuativo fino al raggiungimento della dimensione del campione stabilita.

Il calcolo della dimensione del campione si è basato sul confronto della proporzione di pazienti che raggiungono la remissione renale a 12 mesi nel gruppo di controllo (MMF con gestione abituale) rispetto al gruppo di intervento (MMF con monitoraggio terapeutico dei farmaci per l'acido micofenolico [MPA] e aggiustamento della dose guidato dal TDM). Si è assunto un tasso di remissione del 60% per il gruppo di controllo e dell'80% per il gruppo di intervento, risultando in una differenza attesa di 20 punti percentuali tra le proporzioni.

Assumendo un livello di significatività del 10% (α = 0,10) e una potenza statistica del 70% (β = 0,30), la dimensione minima del campione richiesta è stata di 49 partecipanti per gruppo, calcolata utilizzando la formula per il confronto di due proporzioni indipendenti. Per tenere conto di potenziali perdite al follow-up (fino al 10%) e garantire la robustezza dell'analisi, il valore è stato arrotondato per eccesso a 50 partecipanti per gruppo, per un totale di 100 pazienti.

Poiché si tratta di uno studio clinico randomizzato monocentrico con disegno esplorativo, i parametri del campione sono stati definiti considerando la fattibilità operativa e concentrandosi sulla generazione di stime per supportare futuri studi multicentrici con maggiore potenza statistica.

I partecipanti eleggibili includeranno adulti di età pari o superiore a 18 anni, di entrambi i sessi, seguiti presso l'ambulatorio di reumatologia con diagnosi di lupus eritematoso sistemico (LES) e nefrite lupica attiva (classe III-V) documentata da biopsia renale con classificazione istologica negli ultimi sei mesi o da proteinuria definita come rapporto proteine/creatinina (PCR) > 0,5 o proteinuria delle 24 ore > 500 mg, mentre ricevono MMF durante la fase di mantenimento nei primi tre mesi.

Saranno esclusi individui con controindicazioni a MMF (ipersensibilità nota, gravidanza o allattamento), infezione grave attiva (ad esempio, tubercolosi o sepsi), terapia renale sostitutiva instabile, compromissione epatica grave, uso di farmaci sperimentali o uso concomitante di farmaci che alterano fortemente la farmacocinetica (PK) senza possibilità di aggiustamento (ad esempio, rifampicina).

I partecipanti saranno reclutati attraverso il sistema di cartella clinica elettronica (AGHUx) per identificare i pazienti seguiti presso l'ambulatorio di reumatologia dell'HU-UFMA, nonché attraverso i rapporti di pazienti che ricevono MMF dispensato dalla Farmacia di Medicinali Specializzati (FEME) dello Stato del Maranhão tra gennaio 2026 e dicembre 2027.

Randomizzazione: I partecipanti saranno assegnati in modo casuale (1:1) in blocchi di quattro per ricevere terapia con MMF guidata dal TDM o trattamento standard con MMF. Un ricercatore indipendente eseguirà l'assegnazione del gruppo e genererà la sequenza di randomizzazione utilizzando un algoritmo informatico. Gli osservatori saranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo attraverso l'uso di buste sigillate e opache per garantire la cecità dell'allocazione. Gli analisti dei dati non saranno coinvolti nella valutazione o nel trattamento dei partecipanti e rimarranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo fino alla fase di analisi dei dati.