Supplémentation en multiples micronutriments avec stratification numérique chez les adolescents en Tanzanie (MMSDigitalTZ)

L'adolescence (10-19 ans) est une période critique de croissance et de développement rapides, seconde seulement aux 1000 premiers jours de vie. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, y compris la Tanzanie, les adolescents subissent une double charge de malnutrition, avec l'anémie et d'autres carences en micronutriments coexistant aux côtés de taux croissants de surpoids et d'obésité. La carence en fer et la faible diversité alimentaire sont des facteurs majeurs de l'anémie et sont associées à une altération des fonctions cognitives, une capacité physique réduite, de moins bonnes performances scolaires et une santé reproductive future compromise. Les adolescentes sont particulièrement à risque en raison des besoins accrus en fer liés à la croissance et aux menstruations, souvent dans un contexte de pauvreté, d'insécurité alimentaire et d'accès limité aux services de santé.

Dans le même temps, l'accès aux téléphones mobiles et aux technologies numériques se développe en Afrique subsaharienne, bien que des inégalités importantes persistent selon la géographie, le genre et le statut socio-économique. Les stratégies numériques de santé et de nutrition (par exemple, rappels par SMS, messagerie mobile, contenu des réseaux sociaux) ont montré leur potentiel pour améliorer les connaissances, certains comportements de santé et l'adhésion à la supplémentation. Cependant, la plupart des preuves proviennent de pays à revenu élevé, et peu d'interventions ont été conçues ou rigoureusement évaluées chez les adolescents dans des contextes africains à faibles ressources. Les programmes existants mettent souvent l'accent sur la fourniture d'informations plutôt que sur un changement de comportement durable et abordent rarement les obstacles structurels à l'accès numérique ou les inégalités liées au genre. Les preuves sont limitées sur la manière de concevoir et de mettre en œuvre des stratégies numériques qui complètent efficacement la supplémentation en micronutriments pour les adolescents en Afrique subsaharienne.

Cet essai s'appuie sur les travaux du réseau Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) et de l'initiative ARISE-NUTRINT, qui ont documenté des niveaux élevés d'anémie et de malnutrition chez les adolescents en Afrique subsaharienne et exploré comment les adolescents utilisent les technologies numériques pour la santé. Des recherches antérieures à méthodes mixtes en Tanzanie ont montré que les adolescents s'intéressent au contenu numérique sur la nutrition mais font face à des obstacles tels qu'un accès limité ou partagé aux appareils, des politiques scolaires restreignant l'utilisation du téléphone, ainsi que le coût et la qualité de la connectivité internet. La présente étude est conçue pour tester si des stratégies d'éducation nutritionnelle "superposées numériquement", ajoutées à un ensemble standard de supplémentation en multiples micronutriments (MMS), peuvent réduire l'anémie et améliorer les comportements liés à la nutrition chez les adolescents.

L'enregistrement sur ClinicalTrials.gov concerne l'essai contrôlé randomisé principal. L'ensemble d'intervention a été informé par des phases de co-conception et de prototypage précédentes impliquant des adolescents et des parties prenantes clés (parents, enseignants, administrateurs scolaires, représentants gouvernementaux, société civile, ingénieurs logiciels et développeurs de contenu). En utilisant une approche de conception centrée sur l'humain, ces phases préparatoires ont identifié les besoins, les préférences et les obstacles des adolescents liés à la nutrition, l'anémie et l'accès numérique, et ont été utilisées pour développer et affiner des prototypes de messages SMS/WhatsApp, de sessions numériques en personne et de contenu numérique créé par les jeunes. Seuls les composants d'intervention finalisés issus de ces phases sont évalués dans l'essai principal.

L'étude principale est un essai contrôlé à trois bras, randomisé individuellement et non aveugle, mené dans la zone du système de surveillance démographique et sanitaire (HDSS) de Dar es Salaam en Tanzanie. Au total, 1200 adolescents (en nombre approximativement égal de garçons et de filles) âgés de 15 à 19 ans ayant accès à au moins un téléphone mobile (propre ou partagé) seront recrutés. Les participants sont randomisés dans un rapport 1:1:1, stratifié par genre, pour : (1) Témoin ; (2) Bras d'intervention I (Stratégie numérique I) ; ou (3) Bras d'intervention II (Stratégie numérique I plus Stratégie numérique II). Chaque participant est suivi pendant environ 9 mois, avec collecte de données au départ, à mi-parcours (4 mois) et en fin d'étude (9 mois).

Les trois bras reçoivent un ensemble de base composé d'éducation nutritionnelle en personne et de MMS. La session en personne est une brève rencontre structurée en face-à-face au départ, dispensée par du personnel d'étude formé. Elle couvre la croissance et la nutrition des adolescents, les causes et conséquences de l'anémie, le rôle des MMS dans la prévention des carences en micronutriments, des conseils pratiques sur les aliments riches en fer et les régimes équilibrés, ainsi que des informations sur où et comment obtenir des renouvellements de MMS et signaler les effets secondaires. Les participants reçoivent également des brochures imprimées adaptées aux adolescents, abordant les régimes alimentaires sains et la diversité alimentaire, les aliments riches en fer et les facilitateurs/inhibiteurs de l'absorption du fer, la reconnaissance et la prévention de l'anémie, l'utilisation correcte des MMS et l'utilisation appropriée des services de santé. Au départ, tous les participants reçoivent une provision de 2 mois de comprimés de MMS et sont instruits d'obtenir des renouvellements environ tous les 2 mois dans des établissements de santé désignés. Le personnel de santé local et/ou les agents de soutien par les pairs assistent à la distribution et aux renouvellements des MMS.

La Stratégie numérique I (Bras d'intervention I et Bras d'intervention II) consiste en une messagerie mobile unidirectionnelle de faible intensité (SMS et/ou WhatsApp). Une fois par semaine, les participants reçoivent des messages courts et adaptés à leur âge sur le(s) numéro(s) de téléphone fournis à l'inscription (appareil personnel ou partagé au sein du foyer). Les messages renforcent le contenu clé sur la nutrition et l'anémie de la session de base et des brochures, rappellent l'utilisation quotidienne des MMS et les renouvellements en temps opportun, et encouragent des comportements alimentaires et d'activité physique sains. Le contenu est conçu pour des environnements à faible bande passante et est adapté pour être pertinent pour les garçons et les filles, incluant du matériel spécifique aux menstruations et aux besoins en fer pour les filles, tout en maintenant un ensemble cohérent de messages de base pour tous les participants.

La Stratégie numérique II (Bras d'intervention II uniquement) est un ensemble d'engagement de plus haute intensité, fourni en plus de l'ensemble de base et de la Stratégie I. Il comprend des sessions régulières d'éducation nutritionnelle numérique en personne (environ toutes les deux semaines) organisées dans des laboratoires informatiques scolaires ou des lieux communautaires et facilitées par des assistants d'enseignants formés ou des agents de soutien par les pairs. Ces sessions utilisent une plateforme numérique simple (par exemple, une application ou une interface hors ligne) incorporant de courtes leçons audiovisuelles, des animations, des infographies, des quiz et jeux interactifs, et des activités de résolution de problèmes guidées. Les adolescents travaillent également individuellement ou en petits groupes pour créer du contenu numérique (par exemple, de courtes vidéos, des infographies, des affiches et de brefs messages adaptés aux pairs sur la nutrition et l'anémie). Les matériaux créés par les jeunes peuvent être partagés au sein des réseaux de pairs via un transfert direct par téléphone (par exemple, Bluetooth, cartes SD) et, lorsque cela est possible et acceptable, via des réseaux sociaux locaux ou des plateformes de messagerie. Ce composant vise à promouvoir un engagement actif, une diffusion d'informations précises de pair à pair, ainsi qu'une plus grande appropriation et motivation. Une exposition non intentionnelle à un tel contenu chez les adolescents des groupes témoin ou du Bras d'intervention I peut survenir via les réseaux sociaux naturels ; cela est documenté par des évaluations de suivi de l'exposition au contenu numérique sur la nutrition.

Le critère de jugement principal est la prévalence de l'anémie à 9 mois, définie en utilisant les seuils d'hémoglobine spécifiques à l'âge et au sexe de l'OMS, avec l'hémoglobine évaluée via des échantillons capillaires par piqûre au doigt au départ, à 4 mois et à 9 mois. Les critères de jugement secondaires clés incluent la sévérité de l'anémie, les concentrations d'hémoglobine, l'adhésion aux MMS (consommation et renouvellements), la littératie nutritionnelle, les comportements alimentaires (y compris la consommation de fruits et légumes et la diversité alimentaire), l'activité physique, les indicateurs anthropométriques (y compris les catégories d'IMC), et les indicateurs de littératie numérique, d'accès et d'engagement. Les critères de jugement de processus (par exemple, la portée et la fidélité de la prestation numérique, la livraison et le rappel des messages, la participation aux sessions numériques, et l'exposition aux matériaux créés par les jeunes) et les critères de jugement économiques (coûts et rentabilité des stratégies de superposition numérique) seront également évalués. Les critères de jugement seront examinés globalement et stratifiés par genre pour évaluer les effets différentiels potentiels entre garçons et filles.

Les analyses quantitatives suivront un principe d'intention de traiter, incluant tous les participants randomisés dans leurs bras attribués quel que soit le niveau d'exposition à l'intervention. La comparaison principale estimera l'effet des Bras d'intervention I et II par rapport au bras Témoin sur la prévalence de l'anémie à 9 mois, avec des modèles tenant compte des mesures répétées et des covariables pré-spécifiées. Les analyses secondaires examineront les impacts sur d'autres critères hématologiques, comportementaux, anthropométriques et numériques et évalueront formellement la modification de l'effet par le genre. Des données qualitatives complémentaires provenant de discussions de groupe avec des adolescents et d'entretiens avec le personnel de prestation d'intervention et les parties prenantes seront analysées thématiquement pour explorer l'acceptabilité, la faisabilité, la fidélité, les bénéfices et les inconvénients perçus, ainsi que les facteurs contextuels influençant la mise en œuvre. Les analyses de coût et de rentabilité utiliseront les données de l'essai combinées à des informations épidémiologiques et de coûts supplémentaires pour estimer le coût incrémental par cas d'anémie évité et éclairer l'extensibilité.

L'essai est considéré comme à risque minimal. Les risques potentiels concernent principalement un léger inconfort dû au prélèvement sanguin par piqûre au doigt, d'éventuels effets secondaires légers des MMS, et des préoccupations de confidentialité ou de vie privée liées à la collecte de données et aux discussions de groupe. Des procédures standard pour le consentement éclairé/assentiment, la gestion sécurisée des données et l'orientation vers les services de santé sont en place. Un plan de surveillance des données et de la sécurité régit le signalement et l'examen des événements indésirables et de tout problème imprévu. Dans l'ensemble, l'étude est conçue pour générer des preuves rigoureuses sur la question de savoir si la superposition d'interventions numériques correctement conçues à la supplémentation en MMS est une stratégie faisable, acceptable et rentable pour réduire l'anémie et améliorer les comportements nutritionnels et de santé plus larges chez les adolescents en Tanzanie, avec des implications pour des contextes similaires à revenu faible et intermédiaire.