Применение полимикронутриентных добавок с цифровым послойным подходом среди подростков в Танзании (MMSDigitalTZ)

Подростковый возраст (10-19 лет) — это критический период быстрого роста и развития, уступающий по важности лишь первым 1000 дням жизни. В странах с низким и средним уровнем дохода, включая Танзанию, подростки сталкиваются с двойным бременем неполноценного питания, когда анемия и другие дефициты микронутриентов сосуществуют с растущими показателями избыточного веса и ожирения. Дефицит железа и низкое разнообразие рациона являются основными причинами анемии и связаны с ухудшением когнитивных функций, снижением физической работоспособности, плохой успеваемостью в школе и ухудшением репродуктивного здоровья в будущем. Девочки-подростки подвергаются особенно высокому риску из-за повышенной потребности в железе, связанной с ростом и менструацией, часто в условиях бедности, отсутствия продовольственной безопасности и ограниченного доступа к медицинским услугам.

В то же время доступ к мобильным телефонам и цифровым технологиям расширяется в странах Африки к югу от Сахары, хотя сохраняются значительные неравенства по географическому признаку, полу и социально-экономическому статусу. Цифровые стратегии в области здравоохранения и питания (например, SMS-напоминания, мобильные сообщения, контент в социальных сетях) показали потенциал в улучшении знаний, некоторых моделей поведения в сфере здоровья и соблюдения режима приема добавок. Однако большинство доказательств получены в условиях высокого дохода, и лишь немногие вмешательства были разработаны для подростков в африканских условиях с ограниченными ресурсами или прошли строгую оценку среди них. Существующие программы часто делают акцент на предоставлении информации, а не на устойчивом изменении поведения, и редко затрагивают структурные барьеры доступа к цифровым технологиям или гендерное неравенство. Имеются ограниченные данные о том, как разрабатывать и внедрять цифровые стратегии, которые эффективно дополняют прием микронутриентных добавок для подростков в странах Африки к югу от Сахары.

Это исследование основано на работе сети Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) и инициативы ARISE-NUTRINT, которые задокументировали высокий уровень анемии и неполноценного питания среди подростков в Африке к югу от Сахары и изучили, как подростки используют цифровые технологии для здоровья. Предыдущие смешанные методы исследования в Танзании показали, что подростки заинтересованы в цифровом контенте о питании, но сталкиваются с такими барьерами, как ограниченный или совместный доступ к устройствам, школьная политика, ограничивающая использование телефонов, а также стоимость и качество интернет-соединения. Настоящее исследование предназначено для проверки того, могут ли «цифровые многоуровневые» стратегии обучения питанию, добавленные к стандартному пакету приема множественных микронутриентных добавок (MMS), снизить анемию и улучшить поведение, связанное с питанием, среди подростков.

Регистрация на ClinicalTrials.gov относится к основному рандомизированному контролируемому исследованию. Пакет вмешательства был разработан на основе предшествующих этапов совместного проектирования и создания прототипов с участием подростков и ключевых заинтересованных сторон (родителей, учителей, школьных администраторов, представителей правительства, гражданского общества, инженеров-программистов и разработчиков контента). Используя подход, ориентированный на человека, эти подготовительные этапы выявили потребности, предпочтения и барьеры подростков, связанные с питанием, анемией и доступом к цифровым технологиям, и были использованы для разработки и доработки прототипов SMS/WhatsApp-сообщений, очных цифровых сессий и цифрового контента, созданного молодежью. Только окончательные компоненты вмешательства, появившиеся в результате этих этапов, оцениваются в основном исследовании.

Основное исследование представляет собой трехгрупповое, индивидуально рандомизированное, неослепленное контролируемое исследование, проводимое в районе системы наблюдения за здоровьем и демографией Дар-эс-Салама (HDSS) в Танзании. Всего будет включено 1200 подростков (примерно равное количество мальчиков и девочек) в возрасте 15-19 лет, имеющих доступ хотя бы к одному мобильному телефону (личному или общему). Участники рандомизируются в соотношении 1:1:1, стратифицированном по полу, в: (1) контрольную группу; (2) группу вмешательства I (цифровая стратегия I); или (3) группу вмешательства II (цифровая стратегия I плюс цифровая стратегия II). За каждым участником наблюдают примерно 9 месяцев, сбор данных проводится на исходном уровне, в середине исследования (4 месяца) и в конце (9 месяцев).

Все три группы получают основной пакет, включающий очное обучение питанию и MMS. Очная сессия — это краткая, структурированная личная встреча на исходном уровне, проводимая обученным персоналом исследования. Она охватывает рост и питание подростков, причины и последствия анемии, роль MMS в профилактике дефицита микронутриентов, практические рекомендации по продуктам, богатым железом, и сбалансированному питанию, а также информацию о том, где и как получать пополнение запасов MMS и сообщать о побочных эффектах. Участники также получают печатные брошюры, адаптированные для подростков, посвященные здоровому питанию и разнообразию рациона, продуктам, богатым железом, и усилителям/ингибиторам всасывания железа, распознаванию и профилактике анемии, правильному использованию MMS и соответствующему использованию медицинских услуг. На исходном уровне все участники получают 2-месячный запас таблеток MMS и получают инструкции получать пополнение примерно каждые 2 месяца в назначенных медицинских учреждениях. Местный медицинский персонал и/или работники поддержки сверстников помогают с распределением и пополнением запасов MMS.

Цифровая стратегия I (группа вмешательства I и группа вмешательства II) состоит из низкоинтенсивных односторонних мобильных сообщений (SMS и/или WhatsApp). Один раз в неделю участники получают короткие, соответствующие возрасту сообщения на номер(а) телефона, предоставленные при включении в исследование (личное или общее домашнее устройство). Сообщения усиливают ключевой контент о питании и анемии из основной сессии и брошюр, напоминают о ежедневном использовании MMS и своевременном пополнении запасов, а также поощряют здоровое питание и физическую активность. Контент разработан для условий с низкой пропускной способностью и адаптирован для релевантности мальчикам и девочкам, включая материалы, специфичные для менструации и потребности в железе у девочек, при сохранении единого набора основных сообщений для всех участников.

Цифровая стратегия II (только группа вмешательства II) — это пакет более интенсивного взаимодействия, предоставляемый в дополнение к основному пакету и стратегии I. Он включает регулярные очные цифровые сессии обучения питанию (примерно каждые две недели), проводимые в школьных компьютерных классах или общественных местах и организуемые обученными помощниками учителей или работниками поддержки сверстников. Эти сессии используют простую цифровую платформу (например, приложение или офлайн-интерфейс), включающую короткие аудиовизуальные уроки, анимацию, инфографику, интерактивные викторины и игры, а также направленные на решение проблем задания. Подростки также работают индивидуально или в небольших группах, чтобы создавать цифровой контент (например, короткие видео, инфографику, плакаты и краткие сообщения о питании и анемии, адаптированные для сверстников). Материалы, созданные молодежью, могут распространяться внутри сетей сверстников через прямое телефонное соединение (например, Bluetooth, SD-карты) и, где это возможно и приемлемо, через местные социальные сети или платформы обмена сообщениями. Этот компонент призван способствовать активному вовлечению, распространению точной информации от сверстника к сверстнику, а также большему чувству ответственности и мотивации. Некоторое непреднамеренное воздействие такого контента на подростков в контрольной группе или группе вмешательства I может происходить через естественные социальные сети; это документируется с помощью последующих оценок воздействия цифрового контента о питании.

Первичный исход — распространенность анемии через 9 месяцев, определяемая с использованием пороговых значений гемоглобина ВОЗ с учетом возраста и пола, при этом гемоглобин оценивается с помощью капиллярных проб из пальца на исходном уровне, через 4 и 9 месяцев. Ключевые вторичные исходы включают тяжесть анемии, концентрацию гемоглобина, соблюдение режима приема MMS (потребление и пополнение запасов), грамотность в вопросах питания, пищевое поведение (включая потребление фруктов и овощей и разнообразие рациона), физическую активность, антропометрические показатели (включая категории ИМТ), а также показатели цифровой грамотности, доступа и вовлеченности. Также будут оцениваться процессные исходы (например, охват и точность цифровой доставки, доставка и запоминаемость сообщений, посещаемость цифровых сессий и воздействие материалов, созданных молодежью) и экономические исходы (затраты и экономическая эффективность стратегий цифрового многоуровневого подхода). Исходы будут изучаться в целом и стратифицированы по полу для оценки потенциальных дифференциальных эффектов среди мальчиков и девочек.

Количественный анализ будет следовать принципу «по намерению лечить», включая всех рандомизированных участников в назначенных группах независимо от уровня воздействия вмешательства. Основное сравнение оценит эффект групп вмешательства I и II по сравнению с контрольной группой на распространенность анемии через 9 месяцев, с использованием моделей, учитывающих повторные измерения и заранее заданные ковариаты. Вторичные анализы изучат влияние на другие гематологические, поведенческие, антропометрические и цифровые исходы и формально оценят модификацию эффекта по полу. Дополнительные качественные данные из фокус-групповых дискуссий с подростками и интервью с персоналом, осуществляющим вмешательство, и заинтересованными сторонами будут тематически проанализированы для изучения приемлемости, осуществимости, точности, воспринимаемых преимуществ и вреда, а также контекстных факторов, влияющих на внедрение. Анализ затрат и экономической эффективности будет использовать данные исследования в сочетании с дополнительной эпидемиологической и стоимостной информацией для оценки дополнительных затрат на предотвращенный случай анемии и информирования о масштабируемости.

Исследование считается минимально рискованным. Потенциальные риски в основном связаны с незначительным дискомфортом от взятия капиллярной крови из пальца, возможными легкими побочными эффектами от MMS, а также проблемами конфиденциальности или приватности, связанными со сбором данных и групповыми обсуждениями. Применяются стандартные процедуры информированного согласия/согласия, безопасной обработки данных и направления в медицинские службы. План мониторинга данных и безопасности регулирует отчетность и рассмотрение нежелательных явлений и любых непредвиденных проблем. В целом, исследование предназначено для получения строгих доказательств того, является ли добавление соответствующим образом разработанных цифровых вмешательств к приему MMS осуществимой, приемлемой и экономически эффективной стратегией для снижения анемии и улучшения более широкого поведения в сфере питания и здоровья среди подростков в Танзании, с последствиями для аналогичных условий стран с низким и средним уровнем дохода.