Supplerende Tilskud af Flere Mikronæringsstoffer Med Digital Lagdeling Blandt Unge i Tanzania (MMSDigitalTZ)

Ungdomsårene (10-19 år) er en kritisk periode med hurtig vækst og udvikling, kun overgået af de første 1.000 dage i livet. I lav- og mellemindkomstlande, herunder Tanzania, oplever unge en dobbelt byrde af underernæring, hvor anæmi og andre mikronæringsstoffmangel samtidig eksisterer sammen med stigende rater for overvægt og fedme. Jernmangel og manglende ernæringsmæssig diversitet er hovedårsager til anæmi og er forbundet med nedsat kognitiv funktion, reduceret fysisk kapacitet, dårligere skolepræstationer og kompromitteret fremtidig reproduktiv sundhed. Unge piger er særligt udsatte på grund af øget jernbehov relateret til vækst og menstruation, ofte i en kontekst af fattigdom, fødevareusikkerhed og begrænset adgang til sundhedsydelser.

Samtidig udvides adgangen til mobiltelefoner og digitale teknologier i Afrika syd for Sahara, selvom der fortsat er vigtige uligheder baseret på geografi, køn og socioøkonomisk status. Digitale sundheds- og ernæringsstrategier (f.eks. SMS-påmindelser, mobilbeskeder, indhold på sociale medier) har vist potentiale til at forbedre viden, visse sundhedsadfærdsmønstre og overholdelse af tilskud. Dog stammer størstedelen af beviserne fra højindkomstlande, og få interventioner er designet til eller grundigt evalueret blandt unge i afrikanske lavressourcekontekster. Eksisterende programmer lægger ofte vægt på informationsformidling frem for vedvarende adfærdsændring og adresserer sjældent strukturelle barrierer for digital adgang eller kønsrelaterede uligheder. Der er begrænset evidens for, hvordan man designer og implementerer digitale strategier, der effektivt supplerer mikronæringsstofftilskud til unge i Afrika syd for Sahara.

Dette forsøg bygger på arbejdet fra Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) Network og ARISE-NUTRINT-initiativet, som har dokumenteret høje niveauer af ungdomsanæmi og underernæring i Afrika syd for Sahara og udforsket, hvordan unge engagerer sig med digitale teknologier til sundhed. Tidligere mixed-methods-forskning i Tanzania har vist, at unge er interesserede i digitalt ernæringsindhold, men står over for barrierer som begrænset eller delt adgang til enheder, skolepolitikker, der begrænser telefonbrug, samt omkostninger og kvalitet af internetforbindelse. Nærværende undersøgelse er designet til at teste, om "digitalt lagdelte" ernæringsundervisningsstrategier, tilføjet til et standardpakke med multiple mikronæringsstofftilskud (MMS), kan reducere anæmi og forbedre ernæringsrelateret adfærd blandt unge.

Registreringen på ClinicalTrials.gov vedrører hovedforsøget som en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Interventionspakken blev informeret af forudgående co-design- og prototyperingsfaser, der involverede unge og centrale interessenter (forældre, lærere, skoleadministratorer, regeringsrepræsentanter, civilsamfund, softwareingeniører og indholdsudviklere). Ved hjælp af en menneskecentreret designmetode identificerede disse forberedelsesfaser unges behov, præferencer og barrierer relateret til ernæring, anæmi og digital adgang og blev brugt til at udvikle og forfine prototyper af SMS/WhatsApp-beskeder, personlige digitale sessioner og ungeskabt digitalt indhold. Kun de endelige interventionskomponenter, der opstod fra disse faser, evalueres i hovedforsøget.

Hovedundersøgelsen er en tre-armet, individuelt randomiseret, ikke-blindet kontrolleret undersøgelse udført inden for Dar es Salaam Health and Demographic Surveillance System (HDSS)-området i Tanzania. I alt 1.200 unge (ca. lige mange drenge og piger) i alderen 15-19 år med adgang til mindst én mobiltelefon (egen eller delt) vil blive inkluderet. Deltagere randomiseres i et 1:1:1-forhold, stratificeret efter køn, til: (1) Kontrol; (2) Interventionsarm I (digital Strategi I); eller (3) Interventionsarm II (digital Strategi I plus digital Strategi II). Hver deltager følges i ca. 9 måneder med dataindsamling ved baseline, midtvejs (4 måneder) og slut (9 måneder).

Alle tre arme modtager en kernebestående pakke med personlig ernæringsundervisning og MMS. Den personlige session er et kort, struktureret, ansigt-til-ansigt møde ved baseline leveret af trænet undersøgelsespersonale. Den dækker ungdomsvækst og ernæring, årsager og konsekvenser af anæmi, MMS's rolle i forebyggelse af mikronæringsstoffmangel, praktisk vejledning om jerngyldige fødevarer og balanceret kost samt information om hvor og hvordan man får MMS-påfyldninger og rapporterer bivirkninger. Deltagere modtager også trykte brochurer skræddersyet til unge, der omhandler sund kost og ernæringsmæssig diversitet, jerngyldige fødevarer og forbedrere/hæmmere af jernoptagelse, genkendelse og forebyggelse af anæmi, korrekt brug af MMS og passende brug af sundhedsydelser. Ved baseline modtager alle deltagere en 2-måneders forsyning af MMS-tabletter og instrueres i at få påfyldninger ca. hver 2. måned på udpegede sundhedsfaciliteter. Lokalt sundhedspersonale og/eller peer-støttearbejdere assisterer med MMS-distribution og påfyldninger.

Digital Strategi I (Interventionsarm I og Interventionsarm II) består af lavintensiv, ensrettet mobilbeskedgivning (SMS og/eller WhatsApp). Én gang om ugen modtager deltagere korte, alderssvarende beskeder til det/de telefonnummer(e), der er angivet ved indmelding (egen eller delt husstandsapparat). Beskederne forstærker nøgleernærings- og anæmiindhold fra kernenødet og brochurerne, påminder om daglig MMS-brug og rettidige påfyldninger og opfordrer til sund kost- og fysisk aktivitetsadfærd. Indholdet er designet til lavbåndbreddesmiljøer og tilpasses til at være relevant for drenge og piger, herunder materiale specifikt for menstruation og jernbehov hos piger, mens der opretholdes et konsistent sæt af kernemeddelelser på tværs af deltagere.

Digital Strategi II (kun Interventionsarm II) er et højere intensitets engageringspakke leveret ud over kernebestående pakke og Strategi I. Den inkluderer regelmæssige personlige digitale ernæringsundervisningssessioner (ca. hver fjortende dag) afholdt i skolens computerlokaler eller samfundssteder og faciliteret af trænede lærerassistenter eller peer-støttearbejdere. Disse sessioner bruger en simpel digital platform (f.eks. app eller offline interface), der inkorporerer korte audiovisuelle lektioner, animationer, infografik, interaktive quizzer og spil samt vejledte problemløsningsaktiviteter. Unge arbejder også individuelt eller i små grupper for at skabe digitalt indhold (f.eks. korte videoer, infografik, plakater og korte peer-skabte beskeder om ernæring og anæmi). Ungeskabt materiale kan deles inden for peernetværk via direkte telefonsoverførsel (f.eks. Bluetooth, SD-kort) og, hvor muligt og acceptabelt, via lokale sociale medier eller beskedplatforme. Denne komponent har til formål at fremme aktiv engagement, peer-to-peer-spredning af præcis information samt større ejerskab og motivation. Noget utilsigtet eksponering for sådant indhold blandt unge i kontrol- eller Interventionsarm I-grupper kan forekomme via naturlige sociale netværk; dette dokumenteres gennem opfølgende vurderinger af eksponering for digitalt ernæringsindhold.

Det primære resultat er anæmiprævalens ved 9 måneder, defineret ved brug af WHO's alders- og kønspecifikke hemoglobintærskler, med hemoglobin vurderet via fingerprik-kapillærprøver ved baseline, 4 måneder og 9 måneder. Vigtige sekundære resultater inkluderer anæmis alvorlighed, hemoglobinkoncentrationer, overholdelse af MMS (forbrug og påfyldninger), ernæringslæsefærdighed, kostadfærd (herunder frugt- og grøntsagsindtag og ernæringsmæssig diversitet), fysisk aktivitet, antropometriske indikatorer (herunder BMI-kategorier) og indikatorer for digital læsefærdighed, adgang og engagement. Procesresultater (f.eks. rækkevidde og troskab af digital levering, beskedlevering og erindring, deltagelse i digitale sessioner og eksponering for ungeskabt materiale) og økonomiske resultater (omkostninger og omkostningseffektivitet af de digitale lagdelningsstrategier) vil også blive vurderet. Resultaterne vil blive undersøgt samlet og stratificeret efter køn for at vurdere potentielle differentielle effekter blandt drenge og piger.

Kvantitative analyser vil følge et intention-to-treat-princip, inklusive alle randomiserede deltagere i deres tildelte arme uanset interventionseksponeringsniveau. Den primære sammenligning vil estimere effekten af Interventionsarme I og II versus Kontrol-armen på anæmiprævalens ved 9 måneder, med modeller, der tager højde for gentagne målinger og forudbestemte kovariater. Sekundære analyser vil undersøge virkninger på andre hematologiske, adfærdsmæssige, antropometriske og digitale resultater og vil formelt vurdere effektmodifikation efter køn. Komplementære kvalitative data fra fokusgruppediskussioner med unge og interviews med interventionsleveringspersonale og interessenter vil blive analyseret tematisk for at udforske acceptabilitet, gennemførlighed, troskab, opfattede fordele og skader samt kontekstuelle faktorer, der påvirker implementering. Omkostnings- og omkostningseffektivitetsanalyser vil bruge forsøgsdata kombineret med yderligere epidemiologiske og omkostningsoplysninger til at estimere den inkrementelle omkostning pr. forhindret anæmitilfælde og til at informere om skalerbarhed.

Forsøget betragtes som minimal risiko. Potentielle risici relaterer primært til mindre ubehag fra fingerprik-blodprøvetagning, mulige milde bivirkninger fra MMS samt privatlivs- eller fortrolighedsbekymringer relateret til dataindsamling og gruppediskussioner. Standardprocedurer for informeret samtykke/tilslutning, sikker datahåndtering og henvisning til sundhedsydelser er på plads. En data- og sikkerhedsmonitoreringsplan styrer rapportering og gennemgang af uønskede hændelser og eventuelle uforudsete problemer. Samlet set er undersøgelsen designet til at generere stringent evidens for, om lagdeling af passende designede digitale interventioner oven på MMS-tilskud er en gennemførlig, acceptabel og omkostningseffektiv strategi for at reducere anæmi og forbedre bredere ernærings- og sundhedsadfærd blandt unge i Tanzania, med implikationer for lignende lav- og mellemindkomstmiljøer.