Suplementace Více Mikronutrienty S Digitálním Vrstvením U Dospívajících V Tanzanii (MMSDigitalTZ)

Období dospívání (10–19 let) je kritickým obdobím rychlého růstu a vývoje, hned po prvních 1000 dnech života. V zemích s nízkými a středními příjmy, včetně Tanzanie, adolescenti čelí dvojí zátěži podvýživy, kdy anémie a další nedostatky mikronutrientů koexistují s rostoucí mírou nadváhy a obezity. Nedostatek železa a nízká rozmanitost stravy jsou hlavními příčinami anémie a jsou spojeny s narušenou kognitivní funkcí, sníženou fyzickou výkonností, horším školním prospěchem a ohrožením budoucího reprodukčního zdraví. Dospívající dívky jsou zvláště ohroženy kvůli zvýšeným potřebám železa souvisejícím s růstem a menstruací, často v kontextu chudoby, potravinové nejistoty a omezeného přístupu ke zdravotním službám.

Současně se v subsaharské Africe rozšiřuje přístup k mobilním telefonům a digitálním technologiím, přičemž přetrvávají významné nerovnosti z hlediska geografie, pohlaví a socioekonomického statusu. Digitální strategie v oblasti zdraví a výživy (např. SMS připomínky, mobilní zprávy, obsah na sociálních sítích) prokázaly potenciál ke zlepšení znalostí, některých zdravotních návyků a dodržování suplementace. Většina důkazů však pochází z prostředí s vysokými příjmy a jen málo intervencí bylo navrženo nebo důkladně vyhodnoceno pro adolescenty v afrických kontextech s omezenými zdroji. Stávající programy často kladou důraz na poskytování informací spíše než na trvalou změnu chování a jen zřídka řeší strukturální překážky digitálního přístupu nebo nerovnosti související s pohlavím. Existuje omezené množství důkazů o tom, jak navrhovat a implementovat digitální strategie, které účinně doplňují suplementaci mikronutrienty pro adolescenty v subsaharské Africe.

Tato studie navazuje na práci sítě Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) a iniciativy ARISE-NUTRINT, které dokumentovaly vysokou úroveň anémie a podvýživy u adolescentů v subsaharské Africe a zkoumaly, jak adolescenti využívají digitální technologie pro zdraví. Předchozí smíšený výzkum v Tanzanii ukázal, že adolescenti mají zájem o digitální obsah týkající se výživy, ale čelí překážkám, jako je omezený nebo sdílený přístup k zařízením, školní pravidla omezující používání telefonů a náklady a kvalita internetového připojení. Tato studie je navržena tak, aby otestovala, zda „digitálně vrstvené“ strategie výživového vzdělávání, přidané ke standardnímu balíčku suplementace více mikronutrienty (MMS), mohou snížit anémii a zlepšit výživové chování u adolescentů.

Registrace na ClinicalTrials.gov se týká hlavní randomizované kontrolované studie. Intervenční balíček byl vytvořen na základě předchozích fází spolunávrhu a prototypování za účasti adolescentů a klíčových zainteresovaných stran (rodičů, učitelů, školních administrátorů, zástupců vlády, občanské společnosti, softwarových inženýrů a tvůrců obsahu). Pomocí přístupu zaměřeného na člověka tyto přípravné fáze identifikovaly potřeby, preference a překážky adolescentů související s výživou, anémií a digitálním přístupem a byly použity k vývoji a zdokonalení prototypů SMS/WhatsApp zpráv, osobních digitálních setkání a digitálního obsahu vytvořeného mládeží. V hlavní studii jsou hodnoceny pouze finální intervenční komponenty, které vzešly z těchto fází.

Hlavní studie je tříramenná, individuálně randomizovaná, nezaslepená kontrolovaná studie prováděná v oblasti Dar es Salaam Health and Demographic Surveillance System (HDSS) v Tanzanii. Bude zařazeno celkem 1 200 adolescentů (přibližně stejný počet chlapců a dívek) ve věku 15–19 let s přístupem k alespoň jednomu mobilnímu telefonu (vlastnímu nebo sdílenému). Účastníci jsou randomizováni v poměru 1:1:1, stratifikováni podle pohlaví, do: (1) Kontrolní skupiny; (2) Intervenční skupiny I (digitální strategie I); nebo (3) Intervenční skupiny II (digitální strategie I plus digitální strategie II). Každý účastník je sledován přibližně 9 měsíců, s datovými sběry na začátku, v polovině (4 měsíce) a na konci (9 měsíců).

Všechny tři skupiny dostávají základní balíček sestávající z osobního výživového vzdělávání a MMS. Osobní setkání je krátké, strukturované, osobní setkání na začátku studie vedené vyškoleními pracovníky studie. Zahrnuje růst a výživu adolescentů, příčiny a důsledky anémie, roli MMS v prevenci nedostatků mikronutrientů, praktické pokyny k potravinám bohatým na železo a vyvážené stravě a informace o tom, kde a jak získat doplňky MMS a hlásit vedlejší účinky. Účastníci také dostávají tištěné brožury přizpůsobené adolescentům, které se zabývají zdravou stravou a rozmanitostí stravy, potravinami bohatými na železo a látkami podporujícími/bránícími vstřebávání železa, rozpoznáváním a prevencí anémie, správným používáním MMS a vhodným využíváním zdravotních služeb. Na začátku studie všichni účastníci dostávají 2měsíční zásobu tablet MMS a jsou poučeni, aby si doplňky obstarávali přibližně každé 2 měsíce ve vybraných zdravotnických zařízeních. Místní zdravotnický personál a/nebo pracovníci vrstevnické podpory pomáhají s distribucí a doplňováním MMS.

Digitální strategie I (Intervenční skupina I a Intervenční skupina II) sestává z nízkointenzivních jednosměrných mobilních zpráv (SMS a/nebo WhatsApp). Jednou týdně účastníci dostávají krátké, věkově přiměřené zprávy na telefonní číslo poskytnuté při zařazení (vlastní nebo sdílené domácí zařízení). Zprávy posilují klíčový obsah o výživě a anémii ze základního setkání a brožur, připomínají denní užívání MMS a včasné doplňování a podporují zdravé stravovací a pohybové návyky. Obsah je navržen pro prostředí s nízkou šířkou pásma a je přizpůsoben tak, aby byl relevantní pro chlapce i dívky, včetně materiálů specifických pro menstruaci a potřeby železa u dívek, přičemž zachovává konzistentní sadu základních zpráv napříč účastníky.

Digitální strategie II (pouze Intervenční skupina II) je balíček vyšší intenzity zapojení poskytovaný navíc k základnímu balíčku a strategii I. Zahrnuje pravidelné osobní digitální výživové vzdělávací sezení (přibližně každé dva týdny) konané ve školních počítačových laboratořích nebo komunitních prostorech a facilitované vyškoleními učitelskými asistenty nebo pracovníky vrstevnické podpory. Tato sezení používají jednoduchou digitální platformu (např. aplikaci nebo offline rozhraní) zahrnující krátké audiovizuální lekce, animace, infografiky, interaktivní kvízy a hry a řízené aktivity řešení problémů. Adolescenti také pracují individuálně nebo v malých skupinách na vytváření digitálního obsahu (např. krátkých videí, infografik, plakátů a krátkých zpráv přizpůsobených vrstevníkům o výživě a anémii). Materiály vytvořené mládeží mohou být sdíleny v rámci vrstevnických sítí prostřednictvím přímého přenosu telefonem (např. Bluetooth, SD karty) a, pokud je to možné a přijatelné, prostřednictvím místních sociálních médií nebo platformách pro zasílání zpráv. Tato složka má za cíl podpořit aktivní zapojení, šíření přesných informací mezi vrstevníky a větší vlastnictví a motivaci. Některé neúmyslné vystavení takovému obsahu u adolescentů v kontrolní skupině nebo Intervenční skupině I může nastat přirozenými sociálními sítěmi; to je dokumentováno prostřednictvím následných hodnocení vystavení digitálnímu výživovému obsahu.

Primárním výsledkem je prevalence anémie po 9 měsících, definovaná pomocí věkově a pohlavně specifických prahových hodnot hemoglobinu WHO, s hemoglobinem hodnoceným pomocí kapilárních vzorků z vpichu do prstu na začátku, po 4 měsících a po 9 měsících. Klíčové sekundární výsledky zahrnují závažnost anémie, koncentrace hemoglobinu, dodržování MMS (konzumace a doplňování), znalosti o výživě, stravovací chování (včetně příjmu ovoce a zeleniny a rozmanitosti stravy), fyzickou aktivitu, antropometrické ukazatele (včetně kategorií BMI) a ukazatele digitální gramotnosti, přístupu a zapojení. Procesní výsledky (např. dosah a věrnost digitálního doručení, doručení a vybavení si zpráv, účast na digitálních sezeních a vystavení materiálům vytvořeným mládeží) a ekonomické výsledky (náklady a nákladová efektivita strategií digitálního vrstvení) budou také hodnoceny. Výsledky budou zkoumány celkově a stratifikovány podle pohlaví, aby se posoudily potenciální rozdílné efekty u chlapců a dívek.

Kvantitativní analýzy budou následovat princip záměru léčit, zahrnující všechny randomizované účastníky v jejich přidělených skupinách bez ohledu na úroveň expozice intervenci. Primární srovnání odhadne efekt Intervenčních skupin I a II oproti Kontrolní skupině na prevalenci anémie po 9 měsících, s modely zohledňujícími opakovaná měření a předem stanovené kovariáty. Sekundární analýzy budou zkoumat dopady na další hematologické, behaviorální, antropometrické a digitální výsledky a formálně posoudí modifikaci efektu podle pohlaví. Doplňující kvalitativní data z diskusních skupin s adolescenty a rozhovorů s pracovníky poskytujícími intervenci a zainteresovanými stranami budou analyzována tematicky, aby se prozkoumaly přijatelnost, proveditelnost, věrnost, vnímané přínosy a škody a kontextuální faktory ovlivňující implementaci. Analýzy nákladů a nákladové efektivity použijí data ze studie kombinovaná s dalšími epidemiologickými a nákladovými informacemi k odhadu přírůstkových nákladů na zabráněný případ anémie a k informování o škálovatelnosti.

Studie je považována za minimální riziko. Potenciální rizika se primárně týkají menšího nepohodlí z odběru krve z vpichu do prstu, možných mírných vedlejších účinků MMS a obav týkajících se soukromí nebo důvěrnosti souvisejících se sběrem dat a skupinovými diskusemi. Jsou zavedeny standardní postupy pro informovaný souhlas/přivolení, bezpečné zacházení s daty a odkazování na zdravotní služby. Plán monitorování dat a bezpečnosti řídí hlášení a přezkoumávání nežádoucích událostí a jakýchkoli nepředvídaných problémů. Celkově je studie navržena tak, aby generovala důkladné důkazy o tom, zda vrstvení vhodně navržených digitálních intervencí na suplementaci MMS je proveditelnou, přijatelnou a nákladově efektivní strategií ke snížení anémie a zlepšení širšího výživového a zdravotního chování u adolescentů v Tanzanii, s implikacemi pro podobná prostředí s nízkými a středními příjmy.