Suplementación con Múltiples Micronutrientes con Estratificación Digital entre Adolescentes en Tanzania (MMSDigitalTZ)

La adolescencia (10-19 años) es un período crítico de rápido crecimiento y desarrollo, solo superado por los primeros 1.000 días de vida. En países de ingresos bajos y medios, incluida Tanzania, los adolescentes experimentan una doble carga de malnutrición, con anemia y otras deficiencias de micronutrientes coexistiendo junto con tasas crecientes de sobrepeso y obesidad. La deficiencia de hierro y la baja diversidad dietética son los principales impulsores de la anemia y están asociados con función cognitiva deteriorada, capacidad física reducida, peor rendimiento escolar y salud reproductiva futura comprometida. Las adolescentes corren un riesgo particularmente alto debido a los mayores requerimientos de hierro relacionados con el crecimiento y la menstruación, a menudo en un contexto de pobreza, inseguridad alimentaria y acceso limitado a los servicios de salud.

Al mismo tiempo, el acceso a teléfonos móviles y tecnologías digitales se está expandiendo en el África subsahariana, aunque persisten importantes desigualdades por geografía, género y estatus socioeconómico. Las estrategias digitales de salud y nutrición (por ejemplo, recordatorios por SMS, mensajería móvil, contenido en redes sociales) han mostrado potencial para mejorar el conocimiento, algunos comportamientos de salud y la adherencia a la suplementación. Sin embargo, la mayoría de la evidencia proviene de entornos de altos ingresos, y pocas intervenciones han sido diseñadas o evaluadas rigurosamente entre adolescentes en contextos africanos de bajos recursos. Los programas existentes a menudo enfatizan la provisión de información en lugar del cambio de comportamiento sostenido y rara vez abordan las barreras estructurales al acceso digital o las desigualdades relacionadas con el género. Existe evidencia limitada sobre cómo diseñar e implementar estrategias digitales que complementen efectivamente la suplementación con micronutrientes para adolescentes en el África subsahariana.

Este ensayo se basa en el trabajo de la Red de Investigación, Ciencia de Implementación y Educación en África (ARISE) y la iniciativa ARISE-NUTRINT, que han documentado altos niveles de anemia y malnutrición adolescente en el África subsahariana y explorado cómo los adolescentes interactúan con tecnologías digitales para la salud. Investigaciones previas de métodos mixtos en Tanzania han mostrado que los adolescentes están interesados en contenido digital de nutrición pero enfrentan barreras como acceso limitado o compartido a dispositivos, políticas escolares que restringen el uso de teléfonos, y el costo y calidad de la conectividad a internet. El presente estudio está diseñado para probar si las estrategias de educación nutricional "digitalmente estratificadas", añadidas a un paquete estándar de suplementación múltiple de micronutrientes (MMS), pueden reducir la anemia y mejorar los comportamientos relacionados con la nutrición entre adolescentes.

El registro en ClinicalTrials.gov corresponde al ensayo controlado aleatorizado principal. El paquete de intervención se informó mediante fases previas de codiseño y prototipado que involucraron a adolescentes y partes interesadas clave (padres, maestros, administradores escolares, representantes gubernamentales, sociedad civil, ingenieros de software y desarrolladores de contenido). Utilizando un enfoque de diseño centrado en el ser humano, estas fases preparatorias identificaron las necesidades, preferencias y barreras de los adolescentes relacionadas con nutrición, anemia y acceso digital, y se utilizaron para desarrollar y refinar prototipos de mensajes SMS/WhatsApp, sesiones digitales presenciales y contenido digital creado por jóvenes. Solo los componentes de intervención finalizados que surgieron de estas fases se evalúan en el ensayo principal.

El estudio principal es un ensayo controlado de tres brazos, aleatorizado individualmente y no cegado, realizado dentro del área del Sistema de Vigilancia Demográfica y de Salud (HDSS) de Dar es Salaam en Tanzania. Se inscribirá un total de 1.200 adolescentes (aproximadamente igual número de niños y niñas) de 15 a 19 años con acceso a al menos un teléfono móvil (propio o compartido). Los participantes se aleatorizan en una proporción 1:1:1, estratificados por género, a: (1) Control; (2) Brazo de Intervención I (Estrategia digital I); o (3) Brazo de Intervención II (Estrategia digital I más Estrategia digital II). Cada participante es seguido durante aproximadamente 9 meses, con recolección de datos al inicio, a mitad del período (4 meses) y al final (9 meses).

Los tres brazos reciben un paquete básico que consiste en educación nutricional presencial y MMS. La sesión presencial es un encuentro breve, estructurado y cara a cara al inicio, impartido por personal capacitado del estudio. Cubre crecimiento y nutrición adolescente, causas y consecuencias de la anemia, el papel del MMS en la prevención de deficiencias de micronutrientes, orientación práctica sobre alimentos ricos en hierro y dietas equilibradas, e información sobre dónde y cómo obtener recargas de MMS y reportar efectos secundarios. Los participantes también reciben folletos impresos adaptados a adolescentes, abordando dietas saludables y diversidad dietética, alimentos ricos en hierro y potenciadores/inhibidores de la absorción de hierro, reconocimiento y prevención de la anemia, uso correcto del MMS y uso apropiado de los servicios de salud. Al inicio, todos los participantes reciben un suministro de 2 meses de tabletas de MMS y se les instruye para obtener recargas aproximadamente cada 2 meses en instalaciones de salud designadas. Personal de salud local y/o trabajadores de apoyo entre pares ayudan con la distribución y recargas de MMS.

La Estrategia digital I (Brazo de Intervención I y Brazo de Intervención II) consiste en mensajería móvil unidireccional de baja intensidad (SMS y/o WhatsApp). Una vez por semana, los participantes reciben mensajes cortos y apropiados para la edad al número(s) de teléfono proporcionado(s) en la inscripción (dispositivo propio o compartido del hogar). Los mensajes refuerzan el contenido clave de nutrición y anemia de la sesión básica y los folletos, recuerdan el uso diario de MMS y las recargas a tiempo, y fomentan comportamientos dietéticos y de actividad física saludables. El contenido está diseñado para entornos de bajo ancho de banda y se adapta para ser relevante para niños y niñas, incluyendo material específico sobre menstruación y necesidades de hierro para niñas, manteniendo un conjunto consistente de mensajes básicos entre participantes.

La Estrategia digital II (solo Brazo de Intervención II) es un paquete de participación de mayor intensidad entregado además del paquete básico y la Estrategia I. Incluye sesiones regulares de educación nutricional digital presenciales (aproximadamente cada dos semanas) realizadas en laboratorios de informática escolares o lugares comunitarios y facilitadas por asistentes de maestros capacitados o trabajadores de apoyo entre pares. Estas sesiones utilizan una plataforma digital simple (por ejemplo, aplicación o interfaz sin conexión) que incorpora lecciones audiovisuales cortas, animaciones, infografías, cuestionarios y juegos interactivos, y actividades guiadas de resolución de problemas. Los adolescentes también trabajan individualmente o en pequeños grupos para crear contenido digital (por ejemplo, videos cortos, infografías, carteles y mensajes breves adaptados entre pares sobre nutrición y anemia). Los materiales creados por jóvenes pueden compartirse dentro de las redes de pares mediante transferencia directa por teléfono (por ejemplo, Bluetooth, tarjetas SD) y, donde sea factible y aceptable, mediante redes sociales locales o plataformas de mensajería. Este componente pretende promover la participación activa, la difusión entre pares de información precisa y una mayor apropiación y motivación. Puede ocurrir alguna exposición no intencional a dicho contenido entre adolescentes en los grupos de control o Brazo de Intervención I a través de redes sociales naturales; esto se documenta mediante evaluaciones de seguimiento de la exposición al contenido digital de nutrición.

El resultado principal es la prevalencia de anemia a los 9 meses, definida utilizando los umbrales de hemoglobina específicos por edad y sexo de la OMS, con hemoglobina evaluada mediante muestras capilares de punción en el dedo al inicio, 4 meses y 9 meses. Los resultados secundarios clave incluyen gravedad de la anemia, concentraciones de hemoglobina, adherencia al MMS (consumo y recargas), alfabetización nutricional, comportamientos dietéticos (incluyendo ingesta de frutas y verduras y diversidad dietética), actividad física, indicadores antropométricos (incluyendo categorías de IMC) e indicadores de alfabetización, acceso y participación digital. También se evaluarán resultados de proceso (por ejemplo, alcance y fidelidad de la entrega digital, entrega y recuerdo de mensajes, asistencia a sesiones digitales y exposición a materiales creados por jóvenes) y resultados económicos (costos y costo-efectividad de las estrategias de estratificación digital). Los resultados se examinarán en general y estratificados por género para evaluar posibles efectos diferenciales entre niños y niñas.

Los análisis cuantitativos seguirán un principio de intención de tratar, incluyendo a todos los participantes aleatorizados en sus brazos asignados independientemente del nivel de exposición a la intervención. La comparación principal estimará el efecto de los Brazos de Intervención I y II versus el brazo Control sobre la prevalencia de anemia a los 9 meses, con modelos que tienen en cuenta medidas repetidas y covariables preespecificadas. Los análisis secundarios examinarán los impactos en otros resultados hematológicos, conductuales, antropométricos y digitales y evaluarán formalmente la modificación del efecto por género. Los datos cualitativos complementarios de discusiones de grupos focales con adolescentes y entrevistas con personal de entrega de intervención y partes interesadas se analizarán temáticamente para explorar aceptabilidad, viabilidad, fidelidad, beneficios y daños percibidos, y factores contextuales que influyen en la implementación. Los análisis de costo y costo-efectividad utilizarán datos del ensayo combinados con información epidemiológica y de costos adicional para estimar el costo incremental por caso de anemia evitado e informar la escalabilidad.

El ensayo se considera de riesgo mínimo. Los riesgos potenciales se relacionan principalmente con molestias menores por la extracción de sangre por punción en el dedo, posibles efectos secundarios leves del MMS y preocupaciones de privacidad o confidencialidad relacionadas con la recolección de datos y discusiones grupales. Se implementan procedimientos estándar para consentimiento/ asentimiento informado, manejo seguro de datos y derivación a servicios de salud. Un plan de monitoreo de datos y seguridad rige la notificación y revisión de eventos adversos y cualquier problema no anticipado. En general, el estudio está diseñado para generar evidencia rigurosa sobre si estratificar intervenciones digitales adecuadamente diseñadas sobre la suplementación con MMS es una estrategia factible, aceptable y costo-efectiva para reducir la anemia y mejorar comportamientos más amplios de nutrición y salud entre adolescentes en Tanzania, con implicaciones para entornos similares de ingresos bajos y medios.